泌尿外科手术记录表格范例

泌尿外科手术记录表格范例一、引言手术记录是泌尿外科医疗文件的核心组成部分，是反映手术过程、术中情况及术后处理的重要法律依据，直接影响后续治疗决策、医疗质量评价及医疗纠纷处理。一份准确、完整、规范的手术记录，需涵盖患者基本信息、手术操作细节、术中异常情况及处理、术后医嘱等关键要素，同时体现泌尿外科专科特点（如内镜操作、碎石技术、引流管管理等）。本文结合泌尿外科常见手术类型，提供通用及专用手术记录表格范例，并明确撰写规范，旨在提升手术记录的专业性与实用性。二、泌尿外科手术记录通用模板及说明（一）通用模板**项目****内容**患者信息姓名：XXX；性别：男/女；年龄：XX岁；住院号：XXX；科室：泌尿外科；床号：XX手术基本信息手术日期：XXXX-XX-XX；手术时间：XX:XX-XX:XX；手术地点：手术室XX室术者及团队主刀医师：XXX；助手：XXX；麻醉医师：XXX；护士：XXX麻醉方式椎管内麻醉/全身麻醉/局部麻醉术前诊断（如）前列腺增生症；右肾下盏结石；左肾囊肿；右侧输尿管下段结石手术名称（如）经尿道前列腺电切术（TURP）；经皮肾镜取石术（PCNL）术中体位截石位/俯卧位/侧卧位/平卧位术前准备（如）肠道准备、备皮、留置导尿管；抗生素皮试阴性术中操作要点1.麻醉成功后，患者取XX体位，常规消毒铺巾；

2.插入XX器械（如输尿管镜、电切镜），探查术区情况；

3.实施核心操作（如电切前列腺、碎石取石）；

4.检查术区无活动性出血，放置引流管（如导尿管、肾造瘘管）；

5.清点器械、纱布无误，关闭切口（如有）。术中出血量约XXml（如50ml、100ml）冲洗液/灌注液用量约XXml（如5000ml、3000ml，注明液体类型：生理盐水/葡萄糖溶液）术中用药（如）氨甲环酸1g静脉滴注；呋塞米20mg静脉推注（用于预防水中毒）术中并发症（如）无；或“术中出现XX情况（如肾实质出血、输尿管穿孔），给予XX处理（如明胶海绵填塞、支架管置入）后缓解”标本处理（如）切除的前列腺组织/肾囊肿壁/结石送病理检查；结石留存行成分分析术后处理1.生命体征监测（血压、心率、血氧饱和度）；

2.引流管护理（导尿管/肾造瘘管固定、引流量观察）；

3.补液、止血、抗感染治疗（如头孢呋辛酯片口服）；

4.卧床休息（如PCNL后卧床24小时）；

5.术后复查（如尿常规、泌尿系超声）。术者签名XXX（亲笔签名）记录者签名XXX（亲笔签名）记录时间XXXX-XX-XXXX:XX（二）填写说明1.患者信息：需与病历一致，避免错别字；2.手术基本信息：手术时间需精确到分钟（如“09:30-10:15”），手术地点需写具体手术室编号；3.术者及团队：需列出所有参与手术的医师、麻醉师及护士姓名；4.麻醉方式：需写全称（如“椎管内麻醉”而非“半身麻醉”）；5.术前诊断：需符合泌尿外科疾病诊断标准（如“前列腺增生症”而非“前列腺肥大”）；6.术中操作要点：需按手术流程记录关键步骤（如内镜插入路径、核心操作方法），避免遗漏专科操作（如TURP中的“电切范围：颈口→两侧叶→中叶”）；7.术中出血量：需用“约XXml”表示（如“约50ml”），避免“少量”“较多”等模糊描述；8.冲洗液/灌注液：需注明液体类型（如“生理盐水”），尤其是TURP中需记录冲洗液用量（预防水中毒）；9.术中并发症：需如实记录（如“术中出现输尿管穿孔，给予F6双J管置入后恢复”），并描述处理措施；10.标本处理：需明确标本去向（如“送病理”“结石成分分析”），避免遗漏；11.术后处理：需针对泌尿外科特点制定（如“导尿管留置时间：TURP后5-7天”“肾造瘘管拔除时间：术后3-5天”）。三、常见泌尿外科手术专用模板及说明（一）经尿道前列腺电切术（TURP）手术记录模板**项目****内容**前列腺情况经直肠超声测量：左右径5.2cm，前后径4.5cm，上下径3.8cm，体积约45ml；质地中等，无结节。电切参数电切功率：120W；电凝功率：80W；电切时间：30分钟切除组织量约20g冲洗液用量生理盐水约5000ml术中情况1.电切镜顺利插入尿道，见前列腺增生，突入膀胱颈；

2.依次电切前列腺颈口、两侧叶、中叶，深度达前列腺包膜（无穿孔）；

3.创面止血彻底（电凝止血），冲洗出切除组织；

4.插入F22三腔导尿管，气囊注水30ml固定。术后导尿管情况导尿管引流通畅，引出淡红色尿液，量约200ml/h（二）经皮肾镜取石术（PCNL）手术记录模板**项目****内容**穿刺通道第11肋间腋后线，目标肾下盏（B超引导下穿刺）结石情况右肾下盏结石，大小约2.0cm×1.5cm，质硬，呈棕褐色（X线透视证实）碎石方式钬激光碎石（能量1.0J，频率10Hz）结石清除率术中透视示结石完全清除（残留结石直径＜2mm）肾造瘘管情况F14硅胶管1根，置于肾下盏，引流通畅，引出淡红色液体约100ml术中情况1.俯卧位，B超定位后穿刺右肾下盏，建立通道；

2.插入肾镜，见结石位于肾下盏，用钬激光碎石；

3.用取石网篮取出大部分结石，残留结石用冲洗液冲出；

4.检查肾盏无活动性出血，放置肾造瘘管。（三）腹腔镜下肾囊肿去顶减压术手术记录模板**项目****内容**囊肿情况左肾下极囊肿，大小约4.0cm×3.5cm，囊壁薄，囊液清亮（术中所见）戳孔位置脐部10mm戳孔（观察孔）；左下腹5mm戳孔（操作孔）；左腰部5mm戳孔（操作孔）气腹压力12mmHg去顶范围囊肿顶部约2/3（避免损伤肾实质）术中情况1.建立气腹后，插入腹腔镜，探查左肾下极囊肿；

2.用超声刀切开囊肿壁，放出清亮囊液；

3.将囊肿壁边缘用可吸收线缝合固定于肾周脂肪；

4.检查无出血，退出器械，缝合戳孔。（四）输尿管镜碎石取石术（URL）手术记录模板**项目****内容**输尿管镜型号F8/9.8硬性输尿管镜结石位置右侧输尿管下段，距输尿管开口约2cm（膀胱镜下定位）结石特征大小约1.2cm×0.8cm，质硬，呈棕褐色（表面粗糙）碎石方式钬激光碎石（能量1.0J，频率10Hz）双J管情况F6双J管1根，留置时间2周（预防输尿管狭窄）术中情况1.膀胱镜插入尿道，见右侧输尿管开口；

2.输尿管镜沿导丝插入右侧输尿管，直达结石部位；

3.用钬激光将结石碎成＜2mm颗粒，用取石网篮取出大部分结石；

4.置入双J管，退出输尿管镜，留置F16导尿管。（五）睾丸鞘膜翻转术手术记录模板**项目****内容**鞘膜积液情况右侧睾丸鞘膜积液，量约150ml，囊液清亮（无血性、脓性）鞘膜处理切开鞘膜，放出积液，将鞘膜壁层翻转缝合于睾丸后方（避免复发）引流管情况F10硅胶引流管1根，置于阴囊底部（引流通畅，引出淡血性液体约50ml）术中情况1.阴囊切口，分离至睾丸鞘膜；

2.切开鞘膜，放出清亮积液；

3.将鞘膜壁层翻转，用可吸收线缝合固定于睾丸后方；

4.放置引流管，缝合切口，加压包扎。四、泌尿外科手术记录撰写规范（一）准确性数值需具体（如“前列腺体积约45ml”而非“增大”）；术语需规范（如“经尿道前列腺电切术”而非“电切手术”；“双J管”而非“支架管”）；操作细节需准确（如“穿刺通道：第11肋间腋后线”而非“腰部穿刺”）。（二）及时性手术记录需在术后24小时内完成（符合《病历书写基本规范》要求），避免记忆偏差。（三）详细性需记录所有关键操作（如TURP中的“电切顺序：颈口→两侧叶→中叶”；PCNL中的“碎石方式：钬激光”）；需记录术中异常情况及处理（如“术中出现肾实质出血，给予明胶海绵填塞后止血”；“输尿管穿孔，置入双J管后恢复”）。（四）客观性只记录事实（如“引流出淡红色液体约100ml”），不添加主观判断（如“患者恢复良好”需写“术后生命体征平稳”）。（五）完整性不遗漏核心要素（如标本处理、引流管情况、术后处理）；需覆盖泌尿外科专科特点（如内镜操作参数、碎石能量、引流管型号）。（六）签名规范术者及记录者需亲笔签名（不得代签）；签名需注明日期及时间（如“____11:30”）。五、注意事项1.避免口语化：如“开刀”需写“开放性手术”；“插尿管”需写“留置导尿管”。2.避免模糊描述：如“术中出血”需写“出血量约50ml，给予氨甲环酸1g静脉滴注后止血”；“术后疼痛”需写“给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后缓解”。3.重视引流管管理：需记录引流管的型号、位置、引流量及颜色（如“F14肾造瘘管，置于右肾下盏，引流出淡红色液体约100ml”）。4.标本处理需明确：如“切除的前列腺组织送病理检查”“结石留存行成分分析”（为后续治疗提供依据）。5.避免修改记录：如需修改，需在修改处签名并注明日期（如“×××____12:00修改”），不得涂抹或撕毁。六、结语泌尿外科手术记录的规范撰写，是提升医疗