2025年病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)

2025年病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，以下不属于门（急）诊病历记录内容的是：A.主诉B.辅助检查结果C.上级医师查房记录D.诊断及处理意见答案：C（解析：上级医师查房记录属于住院病历主观部分，门急诊病历不包含此内容）2.住院患者首次病程记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B（解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录应在患者入院8小时内完成）3.关于电子病历修改，正确的做法是：A.经治医生可直接删除错误内容B.修改时需保留原记录内容及修改痕迹C.实习医生修改后无需上级医师确认D.归档后电子病历可由科室主任随意修改答案：B（解析：《电子病历应用管理规范》第十五条规定，电子病历修改应保留原记录内容、修改时间、修改人信息，确保可追溯）4.患者抢救时未及时书写的抢救记录，应在抢救结束后几小时内补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C（解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间）5.以下哪项属于主观病历资料？A.体温单B.手术同意书C.会诊记录D.医学影像检查资料答案：C（解析：主观病历指医务人员对病情分析、诊疗过程的主观认识记录，包括病程记录、上级查房记录、会诊记录等；客观病历包括体温单、医嘱单、影像资料等可客观复制的内容）6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：D（解析：《医院工作制度与人员岗位职责》规定，死亡病例讨论应在患者死亡后1周内完成，特殊病例及时讨论）7.门（急）诊病历由患者保管时，医疗机构应当在收到检查检验结果后多长时间内通知患者？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B（解析：《医疗机构病历管理规定》第十一条规定，门急诊病历由患者保管的，医疗机构应在收到检查结果后24小时内通知患者）8.住院病历中，手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.术者，24小时B.第一助手，12小时C.麻醉医师，8小时D.实习医生，48小时答案：A（解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时需术者签名，应在术后24小时内完成）9.患者要求复印病历时，医疗机构不得拒绝提供的资料是：A.病程记录B.上级医师查房记录C.死亡病例讨论记录D.住院志答案：D（解析：《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定，患者有权复印客观病历资料，包括住院志、体温单、医嘱单等；主观病历仅在争议时封存，不直接提供复印）10.关于病历签名要求，错误的是：A.实习医务人员书写的病历需经本医疗机构执业医师审阅、修改并签名B.进修医师书写的病历需经接收进修的医疗机构指导医师审阅、修改并签名C.电子病历需使用电子签名，无需手写签名D.上级医师修改病历时应注明修改日期并签名答案：C（解析：《电子病历应用管理规范》第十四条规定，电子病历应使用可靠的电子签名，其法律效力等同于手写签名，但部分关键环节（如知情同意书）仍需手写签名确认）二、填空题（每空1分，共20分）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括______和______。答案：门（急）诊病历、住院病历2.病历书写应遵循______、______、______、______、______、______的原则。答案：客观、真实、准确、及时、完整、规范3.入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后______小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后______小时内完成。答案：24、24、244.首次病程记录的内容包括______、______、______三部分。答案：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划5.手术安全核查记录是指由______、______和______三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查的记录。答案：手术医师、麻醉医师、巡回护士6.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的______、______、______、______、______、______、______、______、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。答案：住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单7.发生医疗纠纷时，患者有权要求对病历进行______，封存的病历可以是原件或复印件，由______保管。答案：封存、医疗机构三、判断题（每题2分，共20分）1.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）答案：√（解析：《电子病历应用管理规范》第三条明确电子病历与纸质病历具有同等效力）2.实习医生可以独立书写入院记录，但需经带教老师审核签名。（）答案：×（解析：实习医生书写的病历需经本机构执业医师审阅、修改并签名，不可独立完成）3.病历中各项记录可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）答案：√（解析：《病历书写基本规范》第六条规定，病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色圆珠笔）4.因抢救急危患者，未能及时书写病历时，经治医师可在抢救结束后8小时内补记。（）答案：×（解析：补记时限为6小时，而非8小时）5.患者有权复印全部病历资料，包括病程记录和会诊记录。（）答案：×（解析：患者仅可复印客观病历，主观病历不可复印，仅在争议时封存）6.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。（）答案：√（解析：《医疗机构病历管理规定》第四条规定）7.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）答案：√（解析：《病历书写基本规范》第七条规定）8.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，上级医师审核签名。（）答案：√（解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定）9.医疗机构可以将患者病历资料用于商业目的。（）答案：×（解析：《医疗机构病历管理规定》第二十九条规定，病历资料不得用于商业目的）10.电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下需修改的，应经医疗机构医务部门批准并保留修改痕迹。（）答案：√（解析：《电子病历应用管理规范》第二十条规定）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述病历书写的基本要求。答案：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）使用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的可用蓝或黑色圆珠笔，计算机打印的病历需符合格式要求并手写签名；（3）内容表述准确，语句通顺，标点正确；（4）各项记录需注明时间，采用24小时制；（5）错误内容用双线划改，保留原记录可辨，修改人签名并注明时间；（6）实习、进修人员书写的病历需经执业医师审阅、修改并签名；（7）上级医师修改病历时需注明修改日期，修改字数超过1/3应重新书写；（8）急诊留观记录按时间顺序记录病情变化、诊疗措施及效果，注明时间。2.简述电子病历的特殊管理规定。答案：（1）电子病历系统需具备用户身份标识与验证、授权管理、电子签名等功能，确保身份真实、操作可追溯；（2）电子病历内容应与纸质病历一致，格式规范，包含传统病历所有信息；（3）归档后的电子病历采用“一次写入、多次读取”技术，不得修改；特殊情况需修改的，经医务部门批准，保留原记录、修改痕迹、修改人信息；（4）电子病历存储介质需符合保存要求，定期备份，防止丢失；（5）患者要求提供纸质复印件的，医疗机构应提供并加盖证明印记；（6）电子病历的封存按照《医疗纠纷预防和处理条例》执行，可对电子数据进行公证或第三方存证。3.简述病历封存的流程。答案：（1）当发生医疗纠纷时，医患双方均可提出封存病历要求；（2）封存需医患双方共同在场，可邀请第三方见证；（3）封存的病历包括主观和客观病历，可封存原件或复制件；（4）封存病历装袋后双方签字盖章，注明封存日期、时间、内容；（5）封存病历由医疗机构保管，若为复印件，需在每页加盖医疗机构证明印记；（6）启封时需医患双方共同在场，由医疗机构医务部门人员主持；（7）如患者已死亡，可由其法定继承人或代理人提出封存申请，需提供身份关系证明。4.简述住院病历的排序要求（出院后归档顺序）。答案：（1）住院病案首页；（2）出院记录或死亡记录；（3）入院记录；（4）病程记录；（5）术前讨论记录；（6）手术同意书；（7）麻醉同意书；（8）麻醉术前访视记录；（9）手术安全核查记录；（10）手术清点记录；（11）麻醉记录；（12）手术记录；（13）麻醉术后访视记录；（14）术后病程记录；（15）病重（病危）患者护理记录；（16）出院记录；（17）体温单；（18）医嘱单；（19）辅助检查报告单（按检查时间倒序排列）；（20）病理资料；（21）医学影像检查资料；（22）特殊检查（治疗）同意书；（23）会诊记录；（24）病危（重）通知书；（25）患者入院知情同意书；（26）其他。五、案例分析题（8分）案例：2023年5月10日，患者张某因“突发胸痛2小时”入住某三甲医院心内科。实习医生王某独立完成入院记录，未请带教老师审核签名；首次病程记录由王某在入院后10小时书写，未注明“病例特点”部分；5月11日18:00患者突发室颤，经抢救于19:30转危为安，但抢救记录直至5月12日9:00才补记，仅记录了抢救措施，未注明补记时间；5月15日患者要求复印病历，医院以“病程记录属于内部资料”为由拒绝提供。问题：请指出该案例中存在的违反病历管理制度与书写规范的行为，并说明依据。答案：（1）实习医生王某独立完成入院记录且未请带教老师审核签名：违反《病历书写基本规范》第八条，实习医务人员书写的病历需经本医疗机构执业医师审阅、修改并签名。（2）首次病程记录在入院后10小时完成：违反《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录应在患者入院8小时内完成。（3）首次病程记录未注明“病例特点”部分：违反《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录内容需包括病例特