2025年神经内科个案护理查房

神经内科2025年个案护理查房病例介绍患者，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”急诊入院。患者于入院前3小时在活动中突然出现左侧肢体无力，无法站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍。家属发现后立即拨打120送至我院。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况欠佳；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖波动较大。否认冠心病、脑血管病等其他病史，吸烟史30年，20支/天，少量饮酒。入院体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg。神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减低，腱反射减弱，右侧肢体肌张力、腱反射正常。双侧巴氏征：左侧阳性，右侧阴性。辅助检查：头颅CT排除脑出血，考虑脑梗死可能；血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖10.5mmol/L；糖化血红蛋白8.2%；血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。入院诊断：1.急性脑梗死；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。护理评估生理评估1.生命体征：血压偏高，考虑与患者既往高血压病史及急性脑梗死应激状态有关。持续的高血压可能会加重脑部血管损伤，影响脑灌注，增加脑出血等并发症的风险。2.神经功能：左侧肢体肌力1级，肢体活动严重受限，且伴有言语不清，提示脑部病变影响了运动中枢和语言中枢的功能。肌力减退容易导致患者长期卧床，增加压疮、深静脉血栓等并发症的发生几率。3.血糖和血脂：血糖、糖化血红蛋白及血脂均高于正常，高血糖和高血脂会进一步加重血管内皮损伤，促进动脉粥样硬化的进展，不利于脑梗死的恢复，增加复发的风险。心理社会评估患者因突发疾病，左侧肢体无力和言语不清，生活不能自理，对自身病情感到担忧和恐惧。同时，担心疾病预后及给家庭带来经济负担，表现出焦虑、烦躁情绪，依从性较差。家属对疾病相关知识了解不足，对患者的照顾缺乏经验，存在焦虑和无助感。日常生活能力评估患者目前日常生活完全依赖他人，无法自行进食、穿衣、洗漱、如厕等，生活自理能力严重下降。护理诊断1.躯体移动障碍：与脑梗死导致的肢体肌力下降有关。2.语言沟通障碍：与脑梗死影响语言中枢功能有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。4.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染、低血糖、脑出血等。5.焦虑：与突发疾病、担心预后及经济负担有关。6.知识缺乏：缺乏脑梗死、高血压、糖尿病的相关知识及康复护理知识。护理目标1.患者在住院期间能在护士或家属协助下进行肢体活动，逐步恢复肢体功能，提高生活自理能力。2.患者能够掌握有效的沟通方式，与医护人员及家属进行基本的沟通交流。3.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。4.护士能够及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属能够了解脑梗死、高血压、糖尿病的相关知识及康复护理要点，掌握正确的康复训练方法和日常生活注意事项。护理措施一般护理1.休息与活动：患者卧床休息，保持病室安静、整洁、舒适，光线适宜。将患者常用物品放置于易拿取的位置，协助患者洗漱、进食、穿衣、大小便等日常生活活动。2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高蛋白、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等。控制食物的总热量，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。根据患者的血糖情况，合理安排饮食，定时定量进餐，避免血糖波动过大。3.病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体活动及言语情况等。每15-30分钟测量一次血压，观察血压变化情况，遵医嘱调整降压药物剂量，维持血压稳定在140-160/80-90mmHg之间。定期监测血糖、血脂，了解血糖、血脂控制情况，及时调整治疗方案。肢体康复护理1.早期康复训练：在患者病情稳定后，即开始进行肢体康复训练。早期康复训练可促进神经功能的恢复，防止肌肉萎缩和关节僵硬。首先进行被动运动，由护士或家属协助患者进行关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动5-10次，每天3-4组。活动顺序由大关节到小关节，活动幅度由小到大，动作要轻柔、缓慢，避免过度牵拉引起疼痛和损伤。2.主动运动训练：当患者肢体肌力有所恢复时，鼓励患者进行主动运动训练。如在床上进行翻身、坐起、移动等活动，逐渐增加活动量和活动时间。指导患者进行肢体的屈伸、握拳、伸展等运动，以增强肌肉力量。3.康复器材辅助训练：根据患者的康复情况，适时使用康复器材进行辅助训练，如助行器、拐杖等，帮助患者进行站立、行走训练。在使用康复器材时，要确保患者的安全，有专人陪同和指导。语言康复护理1.语言功能评估：对患者的语言功能进行全面评估，包括语言表达、理解、阅读、书写等方面，了解患者的语言障碍类型和程度，制定个性化的语言康复训练计划。2.发音训练：从简单的单音节开始，如“啊”“哦”“呜”等，让患者反复练习发音。逐渐增加到双音节、词语、句子的训练，指导患者正确的发音方法和语调。训练过程中要耐心、细致，鼓励患者积极参与。3.语言理解训练：通过图片、实物、文字等方式，让患者进行语言理解训练。例如，展示一张苹果的图片，问患者“这是什么”，引导患者回答，逐渐提高患者的语言理解能力。4.沟通技巧训练：教给患者一些简单的沟通技巧，如用手势、表情、书写等方式表达自己的需求和想法。鼓励患者与医护人员、家属进行交流，提高沟通能力。皮肤护理1.定时翻身：每2小时为患者翻身一次，避免局部皮肤长时间受压。翻身时要注意动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。2.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每天用温水为患者擦拭身体，尤其是容易出汗的部位，如颈部、腋窝、腹股沟等。及时更换被汗水、尿液污染的衣物和床单。3.减压措施：使用气垫床、减压垫等减压设备，减轻局部皮肤的压力。在骨隆突处，如骶尾部、足跟、肘部等，可使用减压贴进行保护。4.皮肤观察：每天仔细观察患者皮肤情况，特别是受压部位，如发现皮肤发红、破损等情况，要及时采取相应的护理措施。并发症的预防及护理1.深静脉血栓形成：鼓励患者早期活动肢体，促进血液循环。对于长期卧床的患者，可使用弹力袜或间歇性充气加压装置，以减少下肢静脉血液淤滞。密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等症状，如有异常及时报告医生，遵医嘱给予抗凝治疗。2.肺部感染：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。保持病室空气流通，定期进行空气消毒。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。3.泌尿系感染：鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于1500ml，以增加尿量，冲洗尿道。对于留置导尿管的患者，要严格遵守无菌操作原则，定期更换导尿管和尿袋，保持尿道口清洁。观察尿液的颜色、性状和量，如有异常及时报告医生。4.低血糖：密切监测患者的血糖变化，特别是在使用降糖药物或胰岛素治疗期间。告知患者及家属低血糖的症状，如心慌、手抖、出汗、饥饿感等，一旦出现低血糖症状，应立即给予含糖食物或饮料。5.脑出血：密切观察患者的病情变化，如出现头痛、呕吐、意识障碍加重等症状，要警惕脑出血的可能。立即报告医生，进行头颅CT等检查，明确诊断，并遵医嘱进行相应的治疗和护理。心理护理1.心理评估：主动与患者及家属沟通，了解他们的心理状态和需求，评估患者的焦虑程度。2.健康教育：向患者及家属讲解脑梗死的病因、治疗方法、预后等相关知识，让他们了解疾病的发展过程和康复的可能性，增强战胜疾病的信心。3.心理支持：关心、安慰患者，耐心倾听患者的诉说，给予心理上的支持和鼓励。介绍成功康复的病例，让患者看到希望，减轻焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉松弛等，以缓解紧张、焦虑情绪。健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解脑梗死、高血压、糖尿病的病因、症状、治疗方法及预防措施，让他们了解疾病的危害和防治的重要性。2.用药指导：指导患者按时、按量服用药物，告知药物的名称、作用、用法、不良反应及注意事项。特别是降压药、降糖药和抗血小板聚集药物，要严格遵医嘱服用，不可自行增减剂量或停药。3.康复训练指导：向患者及家属详细介绍康复训练的方法和重要性，指导他们正确进行肢体康复训练和语言康复训练。强调康复训练要持之以恒，循序渐进，避免过度劳累。4.日常生活指导：指导患者保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、规律作息等。教会患者及家属如何监测血压、血糖，定期复诊的时间和注意事项。护理评价经过一段时间的精心护理，患者的病情得到了明显改善。左侧肢体肌力由1级恢复到3级，能够在辅助下进行站立和短距离行走；言语表达较前清晰，能够进行简单的沟通交流；皮肤保持完整，无压疮发生；未发生深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并发症；患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了脑梗死、高血压、糖尿病的相关知识及康复护理要点，能够正确进行康复