2025年医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度

2025年医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度一、目的为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，及时发现、分析和处理医疗过程中的不良事件，有效防范和减少医疗差错与事故的发生，持续改进医疗服务质量，特制定本医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度。二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室、护理单元、药剂科、后勤保障部门等涉及医疗服务和医疗管理的各个部门及全体工作人员。三、医疗质量（安全）不良事件的定义与分级1.定义医疗质量（安全）不良事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括医疗差错、医疗事故、医院感染、输血不良反应、医疗器械不良事件、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等，可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，甚至危及患者生命安全。2.分级-Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。-Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。-Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。-Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。四、信息采集1.采集主体-临床医护人员是医疗质量（安全）不良事件信息采集的主要力量。他们在日常诊疗和护理工作中，与患者接触最为密切，能够第一时间发现不良事件的发生或潜在隐患。-医技科室人员，如检验、影像、病理等科室的工作人员，在检查、检验过程中若发现可能影响医疗质量和安全的问题，也应及时采集相关信息。-后勤保障人员，如保洁、设备维修等人员，在工作中若发现可能影响患者安全的环境、设备等方面的问题，同样需要进行信息采集。2.采集方法-主动观察：医护人员在查房、护理操作、治疗过程中，要密切观察患者的病情变化、治疗反应等，主动发现可能存在的不良事件。例如，护士在巡视病房时，要注意观察患者是否有跌倒、坠床的风险因素，患者的输液是否通畅、有无药物不良反应等。-患者及家属反馈：鼓励患者及家属积极参与医疗安全管理，及时向医护人员反馈他们在就医过程中遇到的问题或异常情况。医院可以通过设立意见箱、开展满意度调查、建立投诉热线等方式，方便患者及家属反馈信息。-科室内部讨论：各科室定期组织病例讨论、质量安全分析会等活动，在讨论过程中，医护人员可以分享工作中遇到的问题和经验教训，从中发现潜在的医疗质量（安全）不良事件。-监测系统预警：医院应建立完善的医疗质量监测系统，如医院感染监测系统、药品不良反应监测系统、输血不良反应监测系统等。通过对系统数据的分析和监测，及时发现异常情况并进行信息采集。3.采集内容-患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，以便准确识别患者身份和定位事件发生的具体情况。-事件发生的时间、地点：精确记录事件发生的具体时间和地点，有助于后续对事件进行分析和追溯。-事件经过描述：详细描述事件发生的过程，包括事件的起始情况、发展变化、采取的应对措施等。例如，对于患者跌倒事件，要描述患者跌倒的原因（如地面湿滑、未使用辅助器具等）、跌倒时的姿势、跌倒后的症状等。-事件后果：评估事件对患者造成的损害程度，如是否导致患者受伤、受伤的部位和程度、是否影响患者的治疗进程和预后等。-相关人员信息：记录涉及事件的医护人员、患者家属等相关人员的姓名、职称、联系方式等，以便进一步了解事件的相关情况。五、信息记录1.记录要求-及时性：一旦发现医疗质量（安全）不良事件，相关人员应立即进行记录，确保信息的准确性和完整性。对于紧急情况，可先进行口头报告，随后在规定时间内完成书面记录。-准确性：记录内容要客观、真实、准确，避免主观臆断和虚假信息。对于事件的描述要具体、详细，使用规范的医学术语和专业词汇。-完整性：记录应涵盖事件的各个方面，包括患者基本信息、事件经过、处理措施、事件后果等，确保信息的完整性，为后续的分析和处理提供充分的依据。-保密性：记录涉及患者的隐私信息，要严格遵守保密制度，确保患者的个人信息不被泄露。2.记录方式-纸质记录：各科室应配备专门的医疗质量（安全）不良事件记录本，相关人员按照规定的格式和要求进行书面记录。纸质记录应妥善保存，以备查阅和审计。-电子记录：医院应建立医疗质量（安全）不良事件信息管理系统，医护人员可以通过电子病历系统、质量管理系统等平台进行电子记录。电子记录具有方便存储、查询和统计分析的优点，同时可以实现信息的实时共享和传递。3.记录模板医疗质量（安全）不良事件记录应包括以下基本内容：-事件基本信息：事件发生日期、时间、地点、事件类型（如跌倒、输血不良反应等）。-患者信息：姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、诊断等。-事件经过：详细描述事件发生的具体过程，包括事件的起因、发展和结局。-处理措施：记录在事件发生后采取的紧急处理措施和后续的治疗方案。-事件后果：评估事件对患者造成的损害程度，如是否导致患者死亡、残疾、延长住院时间等。-原因分析：初步分析事件发生的原因，包括人为因素、设备因素、管理因素等。-报告人信息：报告人的姓名、职称、科室、联系方式等。六、信息报告1.报告原则-自愿性：鼓励医护人员主动、自愿地报告医疗质量（安全）不良事件，消除他们的顾虑，营造一个安全、开放的报告环境。-非惩罚性：对于主动报告不良事件的个人和科室，在无主观故意且未造成严重后果的情况下，不予处罚，而是将重点放在事件的分析和改进上。-及时性：一旦发现医疗质量（安全）不良事件，应立即报告，以便及时采取措施，避免事件的进一步恶化。-保密性：严格保护报告人的隐私，对报告内容进行保密，防止报告人受到不必要的压力和影响。2.报告流程-紧急报告：对于Ⅰ级和Ⅱ级事件，发现人员应立即向科室负责人报告，科室负责人在接到报告后应立即组织抢救和处理，并在1小时内向医务科（夜间向总值班）报告。同时，启动相应的应急预案，确保患者的生命安全。-一般报告：对于Ⅲ级和Ⅳ级事件，发现人员应在24小时内填写《医疗质量（安全）不良事件报告表》，报本科室负责人。科室负责人对报告内容进行审核和分析后，在48小时内将报告表报送医务科（护理不良事件报送护理部）。-网络报告：医院鼓励使用医疗质量（安全）不良事件信息管理系统进行网络报告。医护人员可以通过系统直接录入事件信息，系统自动生成报告，并将报告发送至相关部门。网络报告具有便捷、高效的优点，可以提高报告的及时性和准确性。3.报告渠道-科室内部报告：医护人员发现医疗质量（安全）不良事件后，首先向本科室负责人报告，科室负责人组织人员进行初步调查和处理。-职能部门报告：科室负责人将审核后的报告表报送至医务科、护理部等相关职能部门。医务科和护理部负责对报告的不良事件进行进一步的调查、分析和处理。-院领导报告：对于重大、突发的医疗质量（安全）不良事件，医务科和护理部应及时向院领导报告，院领导组织相关人员进行讨论和决策，制定应对措施。七、信息分析与反馈1.分析机制-医务科和护理部定期组织召开医疗质量（安全）不良事件分析会，对收集到的不良事件进行集中分析。分析会邀请相关科室的负责人、医护人员、专家等参加，共同探讨事件发生的原因、存在的问题和改进措施。-采用根本原因分析法（RCA）等科学方法对不良事件进行深入分析，找出事件发生的根本原因，而不仅仅是表面现象。通过分析，确定事件的主要原因和潜在风险因素，为制定改进措施提供依据。2.反馈机制-医务科和护理部将不良事件的分析结果和改进措施及时反馈给相关科室和人员。反馈内容包括事件的发生情况、原因分析、改进建议等，要求相关科室和人员认真落实改进措施。-各科室将改进措施的落实情况及时反馈给医务科和护理部。医务科和护理部对改进措施的执行情况进行跟踪和评估，确保改进措施得到有效落实。3.持续改进-根据不良事件的分析结果和反馈情况，医院不断完善各项规章制度、操作流程和质量管理体系，加强对医疗风险的防范和控制。-定期对医疗质量（安全）不良事件报告制度的执行情况进行评估和总结，不断优化报告流程和方法，提高报告的质量和效率。八、培训与教育1.医院定期组织全体医护人员进行医疗质量（安全）不良事件报告制度的培训，使他们了解制度的内容和要求，掌握信息采集、记录和报告的方法和技巧。2.培训内容包括医疗质量（安全）不良事件的定义、分级、报告原则、报告流程、分析方法等。通过培训，提高医护人员对医疗质量（安全）不良事件的认识和重视程度，增强他们的风险意识和报告意识。3.开展案例分析和讨论活动，通过实际案例让医护人员了解医疗质量（安全）不良事件的危害和后果，学习如何正确处理和防范不良事件的发生。九、监督与考核1.医务科和护理部负责对各科室医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告工作的开展情况进行监督和检查。定期对各科室的报告数量、报告质量、处理情况等进行统计和分析，发现问题及时督促整改。2.将医疗质量（安全）不良事件报告工作纳入科室和个人的绩效考核体系。对报告工作开展较好的科室和个人进行表彰和奖励，对报告不及时、不认真或隐瞒不报的科室和个人进行批