2025年针灸面瘫门诊病历范文

2025年针灸面瘫门诊病历范文患者基本信息患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]联系方式：[具体号码]主诉左侧面部麻木、口眼歪斜7天。现病史患者于7天前晨起洗漱时突然发现左侧面部麻木，左侧眼睑闭合不全，口角向右侧歪斜，漱口时左侧口角漏水，进食时食物易滞留于左侧齿颊之间。无头痛、头晕，无耳鸣、听力下降，无发热、恶寒等不适。曾在当地诊所就诊，给予口服甲钴胺片、维生素B1片等药物治疗，症状无明显改善，为求进一步系统治疗，遂来我院针灸门诊就诊。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。个人史生于本地，久居本地，无外地长期居住史，无疫水接触史。吸烟10余年，平均10支/日；偶尔饮酒。生活作息不规律，常熬夜。家族史家族中无类似疾病患者，无遗传病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。-神志：清楚，精神可，语言清晰，对答切题。-面色：正常，形体适中，自动体位，查体合作。-头面部：头颅无畸形，头发分布均匀。左侧额纹变浅，左侧眼裂增大，眼睑闭合不全，用力闭眼时可见眼球向上外方转动，露出白色巩膜（贝尔征阳性）。左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮时左侧口角漏气，示齿时左侧面肌运动障碍。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物。鼻通气良好，无流涕。口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。-颈部：柔软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。-四肢脊柱：四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，肌力、肌张力正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。-神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。辅助检查-血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。-血糖：空腹血糖5.5mmol/L，正常。-头颅CT：未见明显异常，排除颅内病变。中医诊断-病名：面瘫-证型：风痰阻络证中医辨证依据患者突然起病，左侧面部麻木、口眼歪斜，结合其生活作息不规律、常熬夜，且有吸烟、饮酒史，致脾胃受损，聚湿生痰，复感风邪，风痰阻滞面部经络，气血运行不畅，筋脉失养，故见上述诸症。舌淡红，苔白腻，脉弦滑为风痰阻络之象。西医诊断-病名：面神经炎诊断依据1.急性起病，晨起突然出现左侧面部麻木、口眼歪斜等症状。2.体格检查见左侧额纹变浅，眼裂增大，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气等周围性面瘫的典型表现。3.头颅CT未见明显异常，排除颅内病变。针灸治疗方案1.治则：祛风通络，疏调经筋。2.选穴-面部局部选穴：阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、四白、迎香、地仓、颊车、颧髎、下关。-远端配穴：合谷、太冲、足三里。3.方义-面部诸穴可疏通局部经络气血，濡养筋肉。阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空可调节眼周经气，改善眼睑闭合不全；四白、迎香可疏通鼻旁经气；地仓、颊车、颧髎、下关可恢复面部肌肉运动功能。-合谷为手阳明大肠经原穴，“面口合谷收”，可祛风通络，且合谷与太冲相配，称为“四关穴”，能调气活血，平肝息风；足三里为足阳明胃经合穴，可扶正培元，调理气血。4.操作方法-患者取仰卧位，常规消毒穴位皮肤。选用0.30mm×25-40mm毫针，面部穴位浅刺，手法宜轻，得气后留针30分钟。阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空平刺0.3-0.5寸；四白直刺0.2-0.3寸；迎香斜刺或平刺0.3-0.5寸；地仓与颊车透刺，针尖从地仓向颊车方向刺入1-1.5寸；颧髎直刺0.3-0.5寸；下关直刺0.5-1寸。-合谷直刺0.5-1寸，太冲直刺0.5-0.8寸，足三里直刺1-1.5寸，得气后施平补平泻手法。-留针期间，每隔10分钟行针1次，以增强针感。5.治疗频率：每周治疗5次，连续治疗4周为1个疗程。其他辅助治疗1.中药内服：给予牵正散合二陈汤加减。-药物组成：白附子6g、僵蚕10g、全蝎3g（研末冲服）、法半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、甘草6g、防风10g、羌活10g、天麻10g。-方义：牵正散中白附子善祛头面之风，僵蚕、全蝎能息风止痉，化痰通络；二陈汤燥湿化痰，理气和中；防风、羌活祛风解表；天麻平肝息风。诸药合用，共奏祛风化痰，通络止痉之效。-用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。2.面部按摩：指导患者自行按摩患侧面部，用手掌大鱼际或小鱼际从额部开始，沿眼眶、鼻旁、口唇周围至下颌部，轻轻按摩，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进面部血液循环，缓解肌肉萎缩。3.护眼措施：由于患者左侧眼睑闭合不全，容易导致角膜损伤，指导患者白天可佩戴眼罩，防止灰尘进入眼睛；晚上睡前可涂抹红霉素眼膏，保护角膜。病情观察及预后评估1.病情观察内容-观察患者面部症状的改善情况，如额纹、眼裂、鼻唇沟、口角歪斜等症状是否减轻，眼睑闭合功能是否逐渐恢复。-询问患者面部感觉及肌肉运动的恢复情况，有无疼痛、麻木等异常感觉。-定期检查患者的血常规、血糖等指标，观察有无药物不良反应。2.预后评估：面神经炎的预后一般较好，大部分患者在发病后1-3个月内可恢复。该患者年轻体健，无其他基础疾病，且发病时间较短，若能积极配合治疗，坚持针灸、中药内服及面部康复锻炼，预计预后良好。但仍有少数患者可能会遗留不同程度的后遗症，如面肌痉挛、面肌联动等。复诊记录第一次复诊（治疗1周后）患者自述左侧面部麻木感较前减轻，眼裂稍变小，眼睑闭合较前有力，但仍不能完全闭合。左侧鼻唇沟稍加深，口角歪斜稍有改善。查体：左侧额纹仍浅，眼裂较前缩小，贝尔征仍阳性，鼻唇沟稍变深，鼓腮时左侧口角漏气较前减轻。治疗方案不变，继续针灸及中药内服治疗。第二次复诊（治疗2周后）患者左侧面部感觉基本恢复正常，眼睑闭合明显改善，已能闭合，但用力闭眼时仍有缝隙。口角歪斜进一步减轻，鼓腮、示齿时左侧面肌运动功能较前增强。查体：左侧额纹较前明显，眼裂基本恢复正常大小，鼻唇沟接近正常，口角稍向右侧歪斜。调整针灸方案，适当增加面部穴位的刺激强度，继续中药内服及面部按摩。第三次复诊（治疗3周后）患者左侧面部外观基本恢复正常，眼睑闭合良好，口角无明显歪斜，鼓腮、示齿时双侧面部运动对称。查体：左侧额纹、眼裂、鼻唇沟与右侧基本对称，贝尔征阴性。考虑患者病情明显好转，减少针灸治疗次数，改为每周3次，继续巩固治疗1周。中药停服，嘱患者继续坚持面部康复锻炼。第四次复诊（治疗4周后）患者左侧面部完全恢复正常，无麻木、疼痛等不适