患者安全目标评估标准与细则

武钢二医院

二。。九年八月

目录

一、最大限度减少诊疗操作错误

L健全与完善患者识别制度

2、严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误

3、严格执行诊疗常规及操作规程

二、努力提高检查、用药的安全性

1.建立与实施临床实验宛等“危(wei)险值”报告制

2、提高检查科室对患者诙外情况的应急处置能力

3、建立与完善在特殊情况卜医务人员之间的有效沟通

4.提高患者用药的安全性

三、严防意外受伤及其他医源性伤害

1,防他与减少患者跌倒事件发生

2、防范与减少患者压疮发生

3,严格执行手卫生管理制度

4.预防医源性伤害及其他意外事件的发生

5、建立患者心理安全沟通与维护机制

四'主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参预医疗安全

1.建有医疗陷患、医疗不良事件报告与分析处理机制

2,鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件

3.鼓励患者(家属)参预医疗安全

附件一：手术安全核查表

附件二：手术风险评估表

说明：1、£标准与细则3既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果.

2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被押单位，请申请评怙的医院对照《标准与细则3,重视相关资料的采集与提供。

患者安全目标评估标准与细则

一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）

标准萼求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

1-1健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，

有制度并但全完善得5分

在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有

15各部门执行制度有记录得8分

创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用识别方法符合要求得2分

两种或者两种以上识别患者的方法.

1-2建立“腕带识别制度”。（20分）

对四类患者全部使用腕带识别得7

1-2-1全院对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的7

分

患者使用腕带进行识别标示.

1-2-2重症监护病房、急诊抢救第、手术室、新生儿

7高危科室全部使用得7分

病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。

脱带式样打印格式统一得1分

1健全与卜2-3腕带式样与打印格式全院统一：字迹工整、清

3内容准确字迹工整清晰得1分

完善.患者晰；标示内容准确无误：坚持每天24小时贴身标识。

24小时贴身标识得1分

识别制度

1-2-4腕带材质与制作工艺良好：不会损伤患者或者材质良好不损伤病人无非敝得1分

60分

易致皮肤过圾：能防水或者用酒精笔擦拭，字迹不能被3防水或者酒精擦拭,字迹坚固得1£

洗掉或者换掉：不会被调换或者丢失。系扣坚固，不易丢失得1分

1-3落实操作前识别。实施手术、介入及其他有创诊疗操实施者亲自沟通得5分

作前，实施者亲自与患者（或者其家斶、代理人）沟通.患者及手犬或者操作部位的鼓后识工

15

而患者及手术或者操作部位进行最后识别与确认,并按与确认得5分

医院统一规定（记在何处、有何要求等）及时做好记录9医院统一规定及时记录得5分

1-4完善关键流程识别措施。（10分）

1-1-1急诊、病阴、千术室、各类1E症监抄病房（室）、文按规范健4分

8

产房之间，及其与相关医技科室间实行患者信息有效流转记录完整得4分

与共享，做到病员交接规范，记录完整。

二、努力提高检查'用药的安全性（350分）

标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

1-1临床实验室制足有适合本院的“危”ei）险假”报告

制%

并认真执行。（60分）

有制度得5分

1-1-1制度内容除定义、目的（或者意义）外，应包含10

内容完整得5分

开展项目、数值范围、流程（患者识别及标本采集、储存、

江送，交接抻件，审核“&湖1第），报告程庠，记录、

咨询.反馈与修正等规定或者要求。有领导和部门协询会议记

录得5分

1-1-2开展项目及各项目数值苑国的确定、增减与更有医院质量管理委田会审

1建立与实施10

改，须在分管院长领导和职能部门协调下，由实验室与相

临床实验室等定意见得3分

“危＜«ei＞险关临床科空或者部门结合医院及临床实际共同商定后,报实蛉室初定用2分

诘

值”报告制

医院质量管理委员会讨论审定。

问询相关科室认为实监室

90分

开展项目能满足需要的得

1-1-3"危（wei）险值”项目能满足本院急诊、手术.病区

10分

和各类电症监护病房等急、危、弱症患者的临床需求。至

规定m目全部开展得5分

少应包括血气、血仲、血钙、血断、淀粉怖、凝血解原时15

间、活化部份凝血活陶时间、血红蛋白、白细胞计数、血

小板计数、血培养等.

核查制度完整得10分

1-1-4属危（wei）险值报告的项目，实行严格的质量控制。

操作过程符合规定得5分

枪脸中发现“危＜wei＞隐值”，应即将检查室内侦控是否E控；

操作是否正确：仪器传峋是否有证：确认标本采集是否符15

合要求；察看近期相应检验结果：追询与病情是否相符。

必要时市新采集标本进行检测。

标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

1-1-5确认“危＜wei）降值”后,应即将电话通知

有登记本得5分

临床，尽快发出报告，并将病人与标本及检验结果等相10

记录规范得5分

关信息及时记录在£危（wei）较值报告登记表（簿）》

上，报吉人笈全名。

抽查3个科室，有1个科室

1-2病理、影象、心电图等其它医技科室结合本院实际及30开展得5分

专业特点，参照检床实验室实施要求建立相应危（wei）符合要求得5分

险值报告制.

2-1临床（包括眼、耳、喉、鼻.n,皮肤等）及各医技抽杳3个科室,有1个科室

30

等科室对患者在诊疗过程中突发的如晕厥、休克、心跳呼能现场正确处置得10分

2提高检查科

吸骤停，I型变态反应等意外情兄现场自行处置及时，措

室对患者意外

施正确。

梢况的应急处抽查2个科室，有1个配备

10

用.他力并符合签求得5分

2-2各临床、医技科室备有必要f勺抢救器材和药品，

60分

随机提问及/或者现场操作“

20核2人,每合格1人得10

2-3临床、医技科室所有人员熟悉意外急救知识：全院人

分

八A•出葭必喧卜b▼叶1在饭哂蜂睚l伏*r二火L力l1QJWiim阀仆"U月甲兄'北册-刍E以刊r，，处大人小、♦

执行时有笈述得5分

3建立与完善在3T紧急抢救时,对口头暂时医崛.护JL•须向医生复述，15实施双重检查得5分

特殊情况卜.医经确认后执行，事后即将准确记录：对超常规用的.须实记录也确得5分

务人员之间的施双重橙宜后执行。

有效沟通

3-2接狭口头或者电话通知的危（wci）降值或者其他重有史述确认得5分

15

30分要检查结果，接获名•必须规范、完整地记录忠若姓名、记录完整得10分

性别、年龄、床号等信息与检杳结果和报告人姓名、科室

•仙•甘注讪办大"曲工F=nr«HKiiffiAnm

4

标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

4-1冷疗区所有药柜的药品管理严格.规范.（30分）

4-1-1药品的品种.数员、使用、补充、核查和记录.

有规范得2分

依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定或拧规六L,5

严格执行并记录得3分

并能严格执行，做到定人负责、定果:管理、定位放置、定

期检苗

分开、分类放置得4分

4T-2注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，

10标识醒目得3分

按药理作用或者用途分类放耳，标识醒目，全院规苑统*

全院圾范统一得3分

413高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药

单独放置并规范得3分

4提高患者用等高危药品，须单独放置,不得与其它类药品混放，粒到5

标识醒目得2分

约的安全性标识特殊、醒目、规范.

170分

4-1-4毒剧、精神、麻醉药品的存放与管理符合相应管理行合相应的法律法规

法律、法规和规章规定，做到专人负责、专柜加锁、专用得5分

10

帐册、专用处方、专用登记、定额管理,凭处方取用和补存放符合规定要求得3分

充。处方取药符合规章得2分

4-2健全落实有误用风险的热品管理制度或者规范。（15分

4-2-1医院依据临床实际和其他医院用药过程中浮现5有名录得5分

误用风险的实例，列出本院易浮现误用风险的药物名录。

4-2-2建立健全£有误用风险的药物管理制度（或者

规5有制度（或者规范）出5分

标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

有措施得3分

4-2-3有落实上述制度或者规范的措施和情况反馈，5

有情况反馈得2分。

4-3所有处方或者用药医顺在转抄或者执行时都有严格的，%

对

熟悉程序得2分

程序和签字。（10分）5

严格执行并有记录得3分

4-3-1所有转抄与执行人加对核对程序熟悉，井能严

格执行。

签字及时得3分

5

4-3-2签字必须及时、规范.规范得2分

4-4在开具与执行注射剂的医瞅（或者处方）时.要注意4b有药物配伍禁忌资料得3

4提高患者用

伽己伍禁忌。（16分）5分

药的安全性

411相关科室、部门“注射药物配伍禁忌资料”式统一和符齐全得2分

170分wMr44人

日班,AuJfr舟主。

措施有力得3分

4-4-2杜绝注射药物配伍禁忌的措施有力，并能严格5

严格执行并有记录得2分

执行.

无配代禁忌注射药物医嘱

4-4-3全院无配伍禁忌的注射药物医眦（或者处方）15得3分

执行事件。无执行事件得2分

4-5健全落实输液、输血安全管理。（30分）10严格掌握得10分

4-5-1严格堂名饰液.输血适应症._________________

有规范、有制度得5分

10

4-5-2有输液、输血操作规范与安全管理制度并能严严格执行得5分

格执行。

标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

4-5-3严格执行输液、输血反应和并发症的登记、报有制也将3分

5

告制度。有记家得2分

4-5-4有预防和处理输液、输血反应及并发症的措施有措施得3分

5

与诊疗常规，做到预防措施落实到位，处理及时、正确。落实方有记录得2分

4-6病区健全与落实药物不良反应的观察、报告制度和理

序。（30分）能识别、界定得2分

5

4-6-1医护人员对药物不良反应概念清晰，具有识别、有应息处理能力得3分

界定和应急处理不良反应的能力,

4-6-2各病区结合专业临床实际，列出需重点观察不

4提高忠者用有药物名录并经有关部门

良反应的药物名录，报医院职能部门及医疗质量管理委员5

药的女至性认定得5分

会认定。

17C分

4-6-3根据《药品不良反应报告和监测管理办法》结有制度及程序得10分

合本院实际,建立、健全药物不良反应的观察、报告制度20有报告、处理i己录完整、规

和程序,并做到记录完整、规范，范得10分

4-7临床药师通过发布信息、举办专鹿讲座、应邀会诊、

参预病例讨论、设咨询服务台等多种形式为医护人员和患开展服务得5分

10

者提供合理用药、药品安全信息及药品不良反应的咨询服形式多样得5分

务和指导。

4-8合理使用抗曲典物.（20分）

熟悉得4分

1-8-1临床医师、药师对《江苏省抗感染药物使用规8

范》等相应行政规范热灌.并能严格执仃.执行严格得4分

标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

482人越权使用抗菌药物现象，4无越仪使用得4分

4-8-3预防性用药不超过72小时，4未超过得4分

4-8-4病原学检测送检率：三级医院>80%：二级医

4符合要求得4分

院>60%.

4-9简易（方便）门诊配备有相应资质的医师坐诊,规定

资质符合规定科5分

并公示只能为诊断明确的慢性病与普通常见病患者开具10

公示并有文字规定得5分

处方。

8

三、严防意外受伤及其他医源性伤害（360分）

标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

1-1对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人等行动不便的患者，提供相关服务的得5分

提供推车、轮椅或者用语言提醒.搀扶、请人匡助和警示15有警示标识得5分

标未造成跌倒的斛5分

识等办法防I上也若映倒本件发生，

1-2认其实施有效的跌倒防范制度与措施，（30分）有制度得5分

1A

1-2-1健全落实仃效的跌倒防范制度。落实褥5分

地面干像得3分

\c,L\IAJlBlfflIJRiv1由的万住1必攻19OESBJS9

有防滑设施得2分

1-2-3病区为老年人、儿童'意识障码患者妥善安置有床栏得3分

3

床栏.淋浴室有扶手及坐竞。有淋浴扶手及坐髡得2分

1防范与减少

患者跌倒事件1-2-4诊疗区设置防范患者扶倒警示标识。除高危易

有标识、标牌、标筌、标语

发生跌倒的患者床头标识外，根据诊疗流程及讣境状况设置区

域、引导、提示、防意外及环境电（wei）险等警示标识得5分

80分10

和温馨标识语：使用标牌、标签、标语等多种形式进行标识醒目、规范、符合要求

警示，必次做到标志醒目、内容正确、地点恰当、不易得5分

撮标、不易移动'H•警＞火、至玩规范坎….

1-3建止跌倒报告与伤情认定制度和程序.（20分）

有制度得5分

1-3-1制定和执行跌倒、坠床报告与伤情认定制度和10

右科1座井邮放行想5介

工作程序。

有处理预案、流程得5分

1-3?制定和执行病人腺南修4卜用件室和流起in

执行严格得5分

1-4护理服务有适宜的人力宽源保障，做到人员配置合

15达标褥15分

9

标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

有制度并实施得15分

21认其实施有效的压疮防范制度与措施：无院内压疮。20高危总者护理预防措施到

位，未发生压疮得5分

2防范与减少规范与措施健全并落实得

患者压疮发生2-2健全落实压疮诊疗与护理规范及实施措施。2010分

60分怜疗护理符合要求得10分

有评估与报告制度得10分

2-3有压疮风险评怙与病例报告制度：规范评估、报告方

20报告万法与程序规越得10

法和程序。

分

3-1贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生有制度并落实斛10分

3严格执行手实施规范，险置有效、便捷和防交叉污染的于卫生设备和20设番设施符合要求将5分

卫生管理制度设施。配置有效、便捷得5分

40分

3-2医护人员在执行任何临床操作过程中都应严格遵循有无囱操作规范得10分

20

“无的”操作规范，确保临床操作的安全性”操作安全得10分

4-1认真落实卫生部*医院感染哲理办法》和《医院感染

严格执行有关制度得5分

管理规范（试行）》等行政规章，严格控制医院感染，减

20熟悉相关内容得5分

少院内感染对患者的伤害。医、护、技及管理人员对与自

4强防医源性院内影染控制达标得10分

伤害及其他意身工作相关的内容熟悉，并能严格执行.

外事件的发生42使用合格的医用材料和医疗器械：各类诊疗器械（包

材料、器械和检测达标得

140分括手术器械、各种内镜及其附件、重复使用的介入诊疗器

2010分

械.口腔科2打成和牙科综合治疗台等）清洗消毒符合要求，

清洗消毒符合要求得10分

灭菌诊疗痴械（含设备）定期牛.初学检测达标。

10

标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

4-3有创操作环境消毒的越国、方法、时间、效果等符合消用范围、方法、时间、效

20

医院感染控制的基本要求.果符合要求得20分

4-4认真按《医疗废物管理条例3等法规及相应行政规章有医疗废物管理条例和废

要求，切实做好医院改物的分类、采集、贮存、其运与无物处理符合要求得10分

20

害化处理。相关人员对与自身相关的内容熟悉并能严格执考核^悉并严格执行得10

行。分

有感染报告制度得5

4-5落实医院感染报告制度：有软监控院内感染的耐药菌有效监控院内感染的耐药

谱：激励医、护、技人员主动报告院内感染的机制健全；20曲谱得10分

4预防医源性院内想染漏报率〈10%.院内感染漏报率达标得5

伤击及其他意分

外事件的发生

4-6严格防止意外事件发生.（25分）

140分制度健全规范得7分

4-6-1电梯失控、是楼（非自主性）、放射性辎射、

15措施落实，警示标识醒目符

火灾、烫伤等意外事件防范制度'建金、措施落实，警示标

8分

识醒目、规范。

4-6-2有处理迎:外事件的应急预案，相关人员时预案有预案、有效启动得6分

10

熟悉，并能及时有效宿动.熟悉得4分

4-7健全落实细菌性与化学性食物中毒防能制度、措施有制度、有预案得7分

15

和应急预案，严防院内群体性食物中毒，有措施并落实得8分

11

标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明

5-1建立心理安全维护贡任制.患者的贡任医师和责任护

有维护机制得8分

士是患者心理安全的费任人；其具体职说、分工和要求明15

有职责、有要求得7分

确：贵任人熟悉并能履行职贵。

5建立患者心

理安全沟通与5-2为患者诊疗全过程提供沟通.关注患者在诊疗各阶段能提供沟通并有记录得5

维护机制的心理状况，及时做好沟通，促进患方对诊疗方案的理解、10分

40分选择与配合.增强患者的信心.双方能理解配合得5分

无噪音等不良刺激得10分

5-3减少院内环境（噪音、不良色采等）及从业人员言行

15无患者因医护造成的不良

对患者的不良刺激，维护其应有的iE常情绪。

情绪得5分

12

四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参预医疗安全（130分）

标准要求实施与评估耍点标准分得分标准得分说明

有医疗降患报告制度福5

分

1-1医院建有医疗隐患、医疗不11事件报告制度。10