患者参与医疗安全

第十节患者参与医疗平安

3.10.2主动邀请患者参与医疗平安活动，如身份识别、手术部位确认、药物运用等。

评审标准评价要点达到结果

[C]

L邀请患者主动参与医疗平安管理，尤其是患者在接受

介入或手术等有创诊疗前、或运用药物治疗前、或输

液输血前，有具体措施与流程。

3.10.2.1

2.激励患者向药学人员提出平安用药询问。

主动邀请患

[B]符合“C”,并

B

者参与医疗职能部门对患者参与医疗平安活动有定期的检查、总

结、反馈，并提出整改措施。

平安活动。

[A]符合“B”，并

应用平安信息分析和改进结果，表达“患者主动参与

医疗平安活动”取得的成效。

科室：二甲办

整理人：

联系电话：

资料书目

1.***人民医院患者参与医疗平安的具体措施与流程

2.***人民医院邀请患者参与医疗平安管理工作

3.***人民医院医患沟通制度

4.关于对住院运行病历书写时限质量检查结果通报

***人民医院

患者参与医疗平安的具体措施与流程

为了激励患者及其家属主动参与医疗平安活动，敬重患者的知情

同意权、选择同意权。提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者

生命平安，制定本措施与流程。

一、患者及家属主动参与医疗平安活动，是对患者和家属知情同

意权、选择权的重视，让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、

选择权，并且参与其中，同时获得信息。

二、进一步落实医务人员对患者及其家属的健康学问教化，以入

院宣教、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教化学问进行宣扬。

三、落实出院患者回访制度。医院各临床科室进行出院患者回访

工作，并进行记录。对患者治疗效果，满足度状况，改进看法等调查,

促进医疗持续改进。

四、临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属供应相关

的健康宣教，供应健康管理相关信息，主动协作医务人员实施预防和

处理措施，并提出供选择的诊疗方案。

五、教化患者在就诊时应供应真实病情、真实信息，并告知其对

诊疗服务质量与平安的重要性。

六、主动邀请患者及其家属参与治疗安排的制定、实施和医疗决

策过程。最大限度地促进医患沟通，有利于医务人员依据患者病情及

个体差异的不同制定出适应每个患者的具体、科学的治疗（手术）方

案.当患者病情变更的时候能够刚好调整修改治疗（手术）方案c以

提高患者、家属的知情权和自我护理实力，利于改善患者的健康状况。

七、医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时,

应当至少同时运用两种以上患者身份识别方法，并主动要求患者及家

属参与。

八、对须要手术的患者。主动邀请患者参与手术平安核查。术前

医师应标示手术部位，主动邀请患者参与认定；手术、麻醉实施前实

施“患者身份和手术部位确认”程序，由手术医生、麻醉师、手术或

巡回护士执行最终确认程序后，方可起先实施手术、麻醉。严格防止

手术患者、手术部位及术式发生错误。

九、在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）

沟通，作为最终确认的手段，对接收手术、昏迷、神智不清、无自主

实力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等

科室的患者，要运用“腕带”作为操作、月药、输血等诊疗活动时辨

识病人的一种必备手段。

十、流程

患者:教化参与平安活I_」患者或家属参与入院宣教，驾驭相应学问

患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情，并参与相关平安活动及沟通签名

参与并理解出现病情恶化、出院后接受回访，促进医疗

并发症的治疗质量的持续改进

***人民医院邀请患者参与医疗平安管理工作

医疗平安是医患双方共同的责任和目标，激励患者参与或患者主

动参与医疗平安管理不仅充分体现了患者的权利，也诠释了医院以患

者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗平安有助于刚好发觉

不良因素、可有效的避开医疗缺陷、保证医疗平安，增加医疗透亮度,

对构建和谐医患关系起到主动的促进作用。为此，我院制定以下工作

制度：

一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性

医务人员在标本采集、给药、输液或输血等各类诊疗活动前,

必需严格执行查对制度，应至少同时运用二种患者身份识别方法，如

姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据）。

1.实施科室：临床科室、手术室、药房、血库、临床试验室、

病理科、放射科、理疗科及针灸室、特殊检查室（心电图、

脑电图、超声波等电生理检查）；

2.接着运用“腕带”作为识别标示的制度（尤其是对新生儿、

实施手术、昏迷、神志不清、无自主实力的重症患者等），

作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一

种有效的手段。

二、实施诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或患者近亲属）沟通

（一）、患者在接受手术、介入或有创操作前，

1、引导患者在就诊时应供应真实病情和真实信息，并向患

者宣扬供应真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与

平安的重要性；

2、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者（或患者近亲属）

供应相关的疾病和健康学问的教化，帮助患方对诊疗方

案的理解与选择；

3、具体告知操作的目的、操作方式和风险，并请患者参与

手术部位的确认，须要运用设备或耗材的，为患者（或

患者近亲属）供应设备和材料的相关信息，让患者对操

作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对

应性，以及和相应费用的对应性；

4、取得患者（或患者近亲属）的确认后，需知情同意签字

确认，作为最终确认的手段，以确保实施操作等诊疗活

动的顺当进行。

（二）、运用药物治疗（尤其的特殊用药）前，

1、运用药物治疗（尤其是特殊用药）前，主管医生应依据药

品运用说明书等资料，向患者告知用药目的、相关的药理

作用和可能的不良反应等。

2、激励患者主动获得平安用药学问，假如患者对于主管医生

的告知不理解或认为不全面，可建议患者到药剂科询问室

进行询问。

3、取得患者（或患者近亲属）同意进行特殊用药前，应知情

同意签字确认，作为最终确认的手段。

（三）、运用输血治疗前,

1、针对患者的疾病及病程，临床在须要运用输血治疗前，具

体告知输血的目的、操作方式和可能的风险，并向患者（或

患者近亲属）说明输注血液的来源、保存及检验方法以及

进行输血前检验的目的和必要性等；

2、须要运用设备或耗材的，为患者（或患者近亲属）供应设

备和材料的相关信息，让患者对操作有所了解，以确认设

备及耗材和患者身份具有惟一对应性，以及和相应费用的

对应性。

3、取得患者（或患者近亲属）同意进行输血治疗前，应知情

同意签字确认，作为最终确认的手段。

三、反馈、建议

1、要求各科室定期开设一次以“患者参与医疗平安管理”为主

题的座谈会，由科主任或护士长主持，参会人员为科室的医

务人员和患者或患者家属，必要时邀请职能部门参与；

2、座谈会主要内容为：患者对就医过程中医务人员的工作流程、

医疗平安质量等进行评价和反馈，医患双方就评价和反馈的

内容进行再次沟通，并就出现的问题和需改进的方面征求患

方看法及建议。

***人民医院医患沟通制度

为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠

纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗平安，依据卫生部《医院

管理评价指南（试行）》的要求并结合实际，制定本制度。

（一）在为患者供应医疗服务时，医务人员应敬重患者的知情权,

仔细与患者或家属进行良好的沟通与沟通。

（二）医患沟通的时机

1、门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的

有关状况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解

和协作，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。

2、病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。

3、值班医生必需在患者入院后8小时内与患者及亲属就疾病的

诊断和治疗等相关问题进行充分的沟通和沟通，并签署《首次病程记

录》《入院知情谈话签字单》《乌恰县人民医院告知书》，床头向主管

医生交班。

4、患者住院期间，医护人员在下列状况下，必需与患者刚好沟

通。

（1）患者病情变更时，尤其是危、急、重症患者疾病变更时。

（2）各种有包操作、输血、放化疗、大剂量或疗程＞5天的激

素治疗。

’（3）诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变更，出现严

峻的与诊疗相关的不良反应、事务、并发症等状况时。

（4）珍贵药品运用前。

（5）发生欠费及影响患者治疗时。

（6）术前和术中变更术式时。

（7）麻醉前（应由麻醉师完成）。

（8）对医保患者采纳医保以外的诊疗或药物前。

5、患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗状况，出院后

饮食，用药等留意事项以及是否定期随诊等进行沟通。

6、沟通时细微环节要求

（1）《入院患者须知》住院患者均应填写（入院当即完成）

（2）《入院知情谈话签字单》住院患者均应填写（入院8小时内

完成，）

（3）《知情选择书》凡患者选择本人的，由患者签字。其各项医

疗活动同意书可由患者本人签字；如患者选择授权方式的须要加填

《患者授权书》。

(4)《有创诊疗操作知情同意书》凡有创诊疗操作的应事先征得

患者或家属同意并签字。

(5)《手术知情同意书》凡手术患者均应填写，表中没有提到的

专科状况，临床医师依据病情不同，可以在空白处用钢笔再写上，所

谈及的内容均应事先征得患者或家属同意并签字。

(6)《入院知情谈话签字单》凡手术患者术后临床医师应告知患

者或家属，由患者或家属签字。

(7)《术中告知》手术中须要扩大手术范围、变更手术方式或切

除功能性器官时，由助手告知患者家属，在病程录中签字同意，方可

进行。

(8)《输血治疗同意书》凡输血患者均应填写，并征得患者或家

属同意签字。

(9)《住院自费用药或大型设备检查同意书》公费、医保及医保

参照者，应用前均应填写，并征得患者或者家属同意签字。

(10)《自费、进口或珍贵药品告知书》依据病情取得患者或家

属同意签字。

(11)《麻醉前谈话》由麻醉科医师在麻醉前进行，并征得患者

或家属同意签字。

(12)《重大手术或破坏性手术前谈话》由手术医师及科主任谈

话，经患者或家属同意签字后交医务部及分管院长签字，备案。

(13)《入院后诊疗知情告知书》入院后在诊疗过程中出现病情

进一步变更发展，甚至恶化，或诊断须要修正，治疗方案须要明显调

整，预后又需新的交待，应刚好告知患者或家属同意签字。

(14)《大剂量或长疗程激素治疗告知书》若激素用量超过常规

剂量或用药时间超过5天(含5天)，均需向患者或家属告知激素的

副作用，在征得患者或家属同意签字，才能应用。

(15)《抗病毒药物告知书》(如拉米夫定、阿德洛韦等)在乙型

肝炎的抗病毒药物治疗前，必需向患者告知用药方案。可能出现病毒

变异及耐药性的产生等状况，征得患者或家属同意签字后才能运用。

(三)医患沟通的内容

1、在诊疗前，医护人员应主好听取患者或家属对诊疗方案的看

法和建议，在不违反医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的看法。

2、在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检

查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严峻后果、药物不

良反应、手术方式、手术并发症及防范措施，医疗收费等与患者或家

属进行沟通，听取患者或家属的建议，解答提出的问题，争取患者和

家属的亲密协作。

3、昼疗中，医务人员要对患者病情进行充分的综合评估，科

学预料推断疾病转归及预后，与患者或家属进行诊疗转归的具体沟

通，使其对疾病发展有所了解。

4、出院时应明确告知带药及留意事项、复诊的具体时间、联系

电话等。

（四）医患沟通的方式

可依据实际状况实行床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访

等多种方式进行医患沟通。

1、依据患者病情的轻重、困难程度以及预后可能，应由不同级

别的医护人员刚好沟通。

2、在责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属心情激烈时,

应调换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟

通。

3、对发觉可能出现问题或纠纷的病人，责任医师应马上实行预

防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在

早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数,

并进一步有的放矢地与患者沟通，消退患方心中怀疑。

4、如已经发生纠纷的病人，应由主管的副主任医师或主任医师

重点沟通。

5、当下级医生对某种疾病的说明不愿定时，应当先请示上级医

师或与上级医师一是共同与患者沟通。

6、病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医师之间、医护之间、

护士之间要先进行相互探讨，统一相识后由上一级医师对家属进行说

明，避开由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和怀疑。

7、对须要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不协作

或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丢失语言实力）的

患者，应当采纳书面形式进行沟通。

8、各病区要加强对患者的健康教化，坚持落实病员座谈会制度,

每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。

（五）沟通技巧

与患者或家属沟通时应体现敬重对方，耐性倾听对方的倾诉，怜

悯患者的病情，愿为患者奉献壹心的姿态并本着诚信的原则，坚持做

到以下几点：

1、一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄

和倾诉，对患者的病情尽可能做出精确说明。

2、二个驾驭：驾驭病情、检查结果和治疗状况；驾驭患者医疗

费状况及患者、家属的社会心理状况。

3、三个留意：留意沟通对象的教化程度、心情状态及对沟通的

感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对沟通的期望值；留意自身

的心情反应，学会自我限制。

4、四个避开：避开运用刺激对方心情的语气、语调、语句；避

开压抑对方心情、刻意变更对方的观点；避开过多运用对方不易听懂

的专业词汇；避开强调对方马上接受医生的看法和事实。

（六）医患沟通的记录

1、对医患沟通的状况，医护人员须在病人的病历中结合《病历

书写规范》的要求按规定记录清晰。

2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参与沟通的

医护人员、患者及其家属姓名、沟通的实际内容、沟通结果。必要时

在记录的结尾处要求患者或家属、参与沟通的医护人员签名。

（七）医患沟通的评价

1、院、科两级对医患沟通制度的执行状况，定期进行检查和考

评，并纳入医疗质量管理。

2、因未被要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发的医疗纠纷,

医院从经济或行政方面赐予从重处理。

（八）沟通的具体制度

1、知情选择制度

（1）对依据有关规定须要取得患者方面同意方可进行的医疗活

动，应当由患者本人签署同意书。

（2）为避开对患者产生不利后果，患者可以选择以授权方式行

使其在医疗期间的知情同意权和选择权。但患者必需事先填写患者授

权书，被授权人必需填写情愿接受授权的同意书。一经授权，被授权

人之行为视同患者本人知悉与同意。

（3）患者不具备完全民事行为实力时，应当由其法定代理人签

字。

（4）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属

的，由其关系人签字。

（5）抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法刚好签字

状况下，可由医务部主任或总值班签字。

2、入院病情告知、签字制度

（1）病人自入院后的8小时内，经管医师必需与患方进行一次

病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面形式在入院病情知情书上

记录并签字。

（2）记录内容包括患者入院后的主要病情、重要的体格检查结

果、协助检查结果、诊断、已实行的医疗措施、进一步的诊疗措施、

医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应留意的事项等。

3、诊疗知情告知

入院后在诊疗过程中出现病情进一步发展变更，甚至恶化或诊断

需修正，及须要明显调整治疗方案，预后预料又须要新的交待，均应

刚好告知患者并签字。

4、手术知情告知

对须要手术的患者，经管医师或手术主刀医师在术前应当向其本

人或家属具体交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围、术前打算

及预防措施等，同时还应具体介绍术中可能发生的意外和危急性、手

术后可能出现的意外和并发症以及防范措施。主刀医师和患者本人或

其直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，术前谈话应在

12小时前完成，使患者或家属有足够的时间理解术前谈话、阅读手

术知情同意书、确定手术与否并签署看法。

5、麻醉知情告知

麻醉人员应在手术前一天到病房具体了解病人的状况（疾病诊

断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、各种检查结果），制定麻

醉方式，向患者或家属交代麻醉中或麻醉后可能出现的意外和并发

症，取得患者或家属的签字同意。

6、术后知情告知

指参与手术的医师在患者术后即完成的病程记录。内容包括手术

时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手

术简要经过。病人回病房时的一般状况、术后处理措施、术后应当特

殊留意视察的事项、患者签名、医师签名等。

7、特殊检查、治疗（特殊用药）知情告知，新技术开展告知。

指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、

特殊治疗的相关状况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书°内

容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风

险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗新技术开展告知是

指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

（1）有确定危急性，可能产生不良后果的检查和治疗。

（2）由于患者体质特殊或者病情紧急，对患者可能产生不良后

果的危急的检查和治疗。

（3）临床试验性检查和治疗。重大手术或破坏性手术前谈话。

（4）可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

（5）大剂量或长疗程激素治疗告知。

（6）乙型肝炎抗病毒药物告知。

（7）放、化疗治疗告知。

8、输血治疗前谈话

输血前，经管医师应向患者或家属介绍临床诊断，输血成分等状

况，并说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性。要仔

细履行输血治疗同意书的内容，在征得患方同意并签字后，方可输血。

对无陪护家属且丢失自主行为实力需紧急输血治疗的急诊患者，按

“绿色通道”有关规定，办理输血手续。

9、自体输血治疗告知

自体输血前，经管医师应向麻醉科申请，由麻醉科医师向患方介

绍自体输血的方法（等血液稀释自体血回收），临床诊断，输血目的

等状况一并向患方介绍自体输血的优缺点，仔细理解自体输血治疗同

意书的内容，在得到患方同意并签字后，方可输血。

10、高值耗材、珍贵药品、自费项目运用前谈话

医疗过程中运用高值耗材、珍贵药品或特殊用药时，应在运用前

与患方沟通，征得患者同意并签字。享受公费医疗、大病统筹、医疗

保险等的病人住院，因治疗须要运用自费项目（包括自费药品、自费

材料、自费检查及治疗等），经管医师应先向患者或家属具体介绍运

用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病员运用自费项目协

议书上签字后，方可执行。门诊病人运用自费项目，也必需先征得患

方同意方能运用。

11、有创诊疗操作前谈话

对以各种内窥镜检查、治疗及有创诊疗操作（包括重要脏器的穿

刺、骨穿、胸穿和各类血管穿刺造影等），操作医师在术前应向患者

或家属具体交待诊断、拟行诊疗操作的名称、指征、目的及诊疗操作

过程中及可能出现的意外。并发症及防范措施，仔细填写有创诊疗操

作知情同意书，并由操作医师和患方家属签字。

***人民医院文件

恰医医教[2012]6号

签发人：***

关于对住院运行病历书写时限质量检查结果

通报惩罚确定

各临床科室：

医院病案质量管理委员会于2012年1月28日对各科运行病历书写

时限质量进行检查，很多病历存在一些问题（具体内容见《***人民

医院运行病历书写时限质量检查结果通报表》）。

为加强我院医疗文书书写质量，刚好书写病历，加强监督管理工

作，不断提高全院医疗文书书写时限质量，经医教科核实，依据医院

《医疗文书书写质量限制方法》惩罚规定，医院病案管理委员会确定

对病历中存在较严峻的问题，进行经济惩罚，请各科主任督促医生刚

好订正，避开再次出现。经济惩罚名单如下：

外科：**20元，***20元。

妇产科：***200元、***20元（门诊）

内科：***20元。

急诊科：****140元，****280元。

注：1、以上罚款由医院财务室从各科2012年1月劳务费中扣除。

2、请各科主任负责督促医生尽快对以上问题进行整改。

3、此次经济惩罚不是检查目的，而是希望各科医生仔细书写医疗文书，同时请各科主

任加强医疗文书各环节质量控质，提高各科病历质量。

主题词：医生惩罚确定

抄至院领导「各临床科室

***人民医院医教科2012年1月29日

***人民医院运行病历书写时限质量检查通报表（2012年1月28日）

检

查

科

床

住院

室

号

日主管医师检查结果惩罚

号

期

2012

.1.220床♦♦1、：月24H缺病程记录1次：2、1月27日赐予聚维崩注射液等无记录。改正并罚40元

8

2012

妇产

.1.223床♦1月23日入院,无住院病历,缺病程记入3次.改正并佝260元

科

8

2012

20120

.1.212床♦1月23HM:00赐予曲马多注射液75og,病程记录空缺。改正并罚20元

442

8

2012

20120

内科.1.251床♦1月26日缺病程记录1次改正并罚20元

0446

8

2012

20120

.1.226床1月27日缺病程记录1次