急性间质性肺炎个案护理

急性间质性肺炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，56岁，已婚，农民。因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难5天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）发病情况患者5天前无明显诱因出现咳嗽，起初为干咳，后逐渐出现咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，不易咳出。同时伴有呼吸困难，活动后明显加重，休息后稍有缓解。无发热、胸痛、咯血等症状。发病后在当地诊所就诊，给予“头孢类抗生素”静脉滴注治疗3天，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性间质性肺炎”收入院。（三）入院检查数据生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比15.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。血气分析（未吸氧）：pH7.43，PaCO₂35mmHg，PaO₂56mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-1mmol/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯）均在正常范围内。胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主，伴有少量网格影，肺间质增厚。肺功能检查：用力肺活量（FVC）占预计值65%，第1秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值68%，FEV₁/FVC72%，弥散功能（DLco）占预计值52%。痰培养：未检出致病菌。自身抗体检查：抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等均为阴性。（四）入院评估症状与体征：患者神志清楚，精神状态稍差，口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在的细湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。心理状态：患者因病情较重，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪，对治疗和护理有一定的配合度。社会支持：患者家属对其病情较为关心，能积极配合医护人员进行治疗和护理。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺间质炎症导致肺换气功能障碍有关。患者表现为呼吸困难，血氧饱和度88%（未吸氧状态），血气分析示PaO₂56mmHg，存在低氧血症。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者咳痰为白色黏痰，量中等，不易咳出，听诊双肺可闻及散在细湿啰音。（三）焦虑与病情严重、担心预后有关。患者精神状态稍差，对治疗和护理存在顾虑。（四）活动无耐力与呼吸困难、缺氧有关。患者活动后呼吸困难明显加重，无法进行日常活动。（五）潜在并发症：呼吸衰竭、肺部感染加重患者存在严重的肺间质炎症，肺换气功能障碍，若病情控制不佳，可能导致呼吸衰竭；同时，痰液排出不畅，易引发肺部感染加重。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划：给予氧疗，监测血氧饱和度和血气分析，保持呼吸道通畅，遵医嘱应用抗炎、改善肺通气的药物。目标：患者血氧饱和度维持在95%以上，PaO₂恢复至正常范围（80-100mmHg），呼吸困难症状减轻。（二）清理呼吸道无效护理计划：指导患者有效咳嗽，给予雾化吸入稀释痰液，必要时进行吸痰，遵医嘱应用祛痰药物。目标：患者痰液能顺利咳出，双肺细湿啰音减少或消失。（三）焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，向患者介绍疾病相关知识和治疗成功案例，增强其治疗信心。目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。（四）活动无耐力护理计划：根据患者病情制定合理的活动计划，逐渐增加活动量，指导患者在活动中节省体力，避免过度劳累。目标：患者活动耐力逐渐提高，能完成日常基本活动，活动后呼吸困难症状无明显加重。（五）潜在并发症：呼吸衰竭、肺部感染加重护理计划：密切观察患者病情变化，监测生命体征、血氧饱和度、痰液性质和量等，遵医嘱合理应用抗生素，加强呼吸道护理，预防感染。目标：患者未发生呼吸衰竭、肺部感染加重等并发症。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，流量为3L/min，密切监测血氧饱和度，每小时记录一次。根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。当患者血氧饱和度持续低于90%时，遵医嘱改为面罩吸氧，流量为5-6L/min。病情监测：每4小时监测一次生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。每日复查血气分析，观察PaO₂、PaCO₂等指标的变化，及时向医生汇报结果。呼吸道通畅维护：协助患者取半坐卧位，以利于呼吸。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸，每次10-15分钟，每日3-4次，以改善肺通气功能。用药护理：遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，以减轻肺间质炎症。用药过程中密切观察患者有无药物不良反应，如胃肠道不适、血糖升高、感染加重等。同时，遵医嘱给予氨茶碱注射液0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，以缓解支气管痉挛，改善呼吸功能。（二）清理呼吸道无效的护理有效咳嗽指导：指导患者取坐位或半坐卧位，先进行深呼吸，然后在呼气时用力咳嗽，将痰液咳出。每2-3小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，以促进痰液排出。雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml加布地奈德混悬液2ml、异丙托溴铵溶液1ml进行雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入后协助患者漱口，以减少口腔真菌感染的风险。观察患者雾化吸入后的反应，如有无呛咳、呼吸困难加重等情况。吸痰护理：当患者痰液黏稠难以咳出，出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降时，及时进行吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰前后给予高流量吸氧1-2分钟，每次吸痰时间不超过15秒。祛痰药物应用：遵医嘱给予氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。观察患者痰液的性质、量和颜色的变化。（三）焦虑的护理心理沟通：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，了解其心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励，减轻其心理负担。疾病知识宣教：向患者及家属介绍急性间质性肺炎的病因、临床表现、治疗方法和预后等知识，让患者对疾病有更充分的了解，减少不必要的担心。成功案例分享：向患者讲述类似病情患者的治疗成功案例，增强其治疗信心，积极配合治疗和护理。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。（四）活动无耐力的护理活动计划制定：根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划。入院第1-2天，指导患者在床上进行轻微的肢体活动，如翻身、四肢屈伸等，每次5-10分钟，每日3-4次。随着病情的好转，逐渐增加活动量和活动时间，如在床边站立、缓慢行走等。活动指导：指导患者在活动过程中注意节省体力，避免过度劳累。活动时若出现呼吸困难、心悸等症状，应立即停止活动，休息片刻。环境调整：为患者创造安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠，以恢复体力。（五）潜在并发症的预防护理病情观察：密切观察患者的意识状态、呼吸频率、深度和节律的变化，监测血氧饱和度和血气分析指标。观察痰液的性质、量和颜色，若出现痰液增多、颜色变黄、体温升高等情况，提示可能发生肺部感染加重，及时向医生汇报。感染预防：严格执行无菌操作原则，加强手卫生。保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日进行空气消毒。协助患者做好口腔护理，每日2次，预防口腔感染。呼吸功能监测：定期监测患者的肺功能，观察FVC、FEV₁、DLco等指标的变化，评估肺功能的恢复情况。若患者出现呼吸频率加快、呼吸困难加重、血氧饱和度持续下降等情况，提示可能发生呼吸衰竭，立即通知医生进行处理。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损的效果评价经过治疗和护理，患者的血氧饱和度逐渐升高。入院第3天，未吸氧状态下血氧饱和度升至92%；入院第7天，未吸氧状态下血氧饱和度维持在95%以上。血气分析结果显示，入院第5天PaO₂升至68mmHg，入院第10天PaO₂升至85mmHg，恢复至正常范围。患者呼吸困难症状明显减轻，活动后呼吸困难程度较入院时明显改善。（二）清理呼吸道无效的效果评价通过有效的咳嗽指导、雾化吸入、吸痰和祛痰药物治疗，患者痰液逐渐变得稀薄，易于咳出。入院第3天，听诊双肺细湿啰音较前减少；入院第7天，双肺细湿啰音基本消失。患者每日咳痰量逐渐减少，从入院时的中等量减少至少量。（三）焦虑的效果评价经过心理护理和疾病知识宣教，患者的焦虑情绪明显减轻。入院第5天，患者能主动与医护人员交流病情，对治疗和护理的配合度提高。家属反映患者情绪较前稳定，能积极面对疾病。（四）活动无耐力的效果评价随着病情的好转和活动计划的实施，患者的活动耐力逐渐提高。入院第7天，患者能在床边站立5-10分钟；入院第14天，能缓慢行走50-100米，活动后呼吸困难症状无明显加重。（五）潜在并发症的效果评价在护理过程中，患者未发生呼吸衰竭、肺部感染加重等并发症。体温一直维持在正常范围内，血常规检查白细胞计数和中性粒细胞百分比逐渐恢复正常，入院第10天血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%。六、护理反思与改进（一）护理反思在氧疗护理过程中，起初对患者血氧饱和度的监测不够及时，未能根据患者的病情变化及时调整氧流量，导致患者在入院第2天出现血氧饱和度波动较大的情况。经过及时调整后，患者血氧饱和度逐渐稳定。在指导患者有效咳嗽时，部分患者未能掌握正确的咳嗽方法，导致痰液排出效果不佳。后来通过示范和反复指导，患者逐渐掌握了正确的咳嗽技巧。对患者的心理状态评估不够全面，在护理初期未能及时发现患者因担心治疗费用而产生的隐性焦虑。通过进一步的沟通交流，了解到患者的顾虑后，给予了相应的心理疏导和帮助。（二）改进措施加强血氧饱和度的监测，增加监测频率，特别是在患者活动、进食、睡眠等状态改变时，及时调整氧流量，确保患者血氧饱和度维持在正常范围。改进有效咳嗽的指导方法，采用视频演示、一对一指导等方式，让患者更直观地掌握正确的咳嗽方法。同时，根据患者的病情和体力状况，调整拍背的力