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文档简介

藏医知情协议书鉴于患者_________（以下简称患者）因患有_________疾病，希望接受藏医治疗，藏医治疗医师_________（以下简称医师）将根据藏医理论和方法为患者提供治疗。为明确双方的权利和义务，经双方充分协商，达成如下协议：一、患者基本信息1.患者姓名：_________2.性别：_________3.年龄：_________4.住址：_________5.联系方式：_________二、病情及治疗目的1.患者病情描述：_________2.治疗目的：_________三、藏医治疗方案1.治疗方法：_________2.治疗周期：_________3.治疗费用：_________四、知情同意事项1.医师已向患者充分说明藏医治疗的相关信息，包括治疗原理、治疗过程、可能的风险和并发症等。2.患者已充分理解并同意接受藏医治疗，并承诺配合医师的治疗方案。五、风险告知1.藏医治疗虽然具有独特的理论和方法，但并不能保证治愈所有疾病，治疗过程中可能存在一定的风险和不确定性。2.患者已知悉并同意承担治疗过程中可能出现的风险和并发症，医师将尽力确保治疗安全，但不对治疗结果作出任何保证。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私信息承担保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。七、违约责任1.如患者未按协议约定履行治疗配合义务，导致治疗效果不佳或出现不良后果，医师不承担相应责任。2.如医师未按协议约定履行治疗义务，导致患者出现不良后果，医师应承担相应责任。八、争议解决1.本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向患者所在地人民法院提起诉讼。九、协议生效1.本协议自双方签字盖章之日起生效。十、其他1.本协议一式两份，患者和医师各执一份，具有同等法律效力。患者（签字）：_________医师（签字）：_

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