2025年胸腰椎骨折护理查房

2025年胸腰椎骨折护理查房病例介绍患者男性，45岁，因从高处坠落致腰部疼痛、活动受限2小时入院。患者2小时前不慎从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，活动明显受限，不能站立及行走，无下肢麻木、无力，无大小便失禁等症状。由急救车送至我院急诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，胸腰段脊柱棘突压痛、叩击痛明显，以胸12、腰1棘突为著，局部肿胀，腰部活动明显受限。双下肢感觉、运动及肌力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射未引出。辅助检查：腰椎正侧位X线片显示胸12、腰1椎体楔形变，椎体高度丢失约1/3；腰椎CT平扫及三维重建提示胸12、腰1椎体压缩性骨折，骨折块无明显移位，未累及椎管；腰椎MRI检查显示胸12、腰1椎体骨髓水肿，周围软组织肿胀。诊断：胸12、腰1椎体压缩性骨折。护理评估1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者疼痛评分为7分，为中重度疼痛。疼痛主要集中在胸腰段，活动时疼痛加剧。2.心理状况评估：患者因突然受伤，对疾病的预后及治疗过程存在担忧和恐惧心理，表现为焦虑、失眠等。3.生活自理能力评估：患者腰部活动受限，日常生活如穿衣、洗漱、进食、如厕等均需他人协助，生活自理能力重度依赖。4.皮肤状况评估：患者长期卧床，局部皮肤受压，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突处，存在发生压疮的风险。5.肢体功能评估：双下肢感觉、运动及肌力正常，但因疼痛和长期卧床，可能会出现肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。6.排便功能评估：患者受伤后长期卧床，胃肠蠕动减慢，可能会出现便秘等排便问题。护理诊断1.急性疼痛：与胸腰椎骨折有关。2.焦虑：与担心疾病预后及治疗费用有关。3.生活自理能力缺陷：与腰部活动受限有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。5.潜在并发症：肌肉萎缩、关节僵硬、便秘、肺部感染、泌尿系统感染等。护理目标1.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。3.患者生活自理能力逐渐提高，能独立完成部分日常生活活动。4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。5.患者未发生肌肉萎缩、关节僵硬、便秘、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。护理措施疼痛护理1.体位护理：协助患者保持正确的体位，平卧硬板床，腰部可垫一薄枕，以维持脊柱的生理曲度，减轻疼痛。翻身时采用轴线翻身法，即保持头部、颈部、躯干在同一轴线上，避免脊柱扭曲。2.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠等）、阿片类镇痛药（吗啡、哌替啶等），观察药物的疗效及不良反应。3.物理止痛：可采用热敷、按摩、理疗等方法，促进局部血液循环，缓解疼痛。但在骨折早期（伤后1-2周）应避免按摩，以免加重局部损伤。4.心理护理：向患者解释疼痛的原因和缓解方法，安慰患者，减轻其紧张和焦虑情绪。鼓励患者听音乐、看电影等，分散注意力，以减轻疼痛的感觉。心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通，了解其心理需求和担忧，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。2.健康教育：向患者及家属介绍胸腰椎骨折的治疗方法、预后情况及康复过程，使他们对疾病有正确的认识，增强战胜疾病的信心。3.社会支持：鼓励患者家属、朋友多关心、陪伴患者，给予情感上的支持。同时，可组织病友之间进行交流，分享治疗和康复经验，减轻患者的孤独感和焦虑情绪。生活护理1.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合，预防便秘。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以预防泌尿系统感染。2.协助日常生活活动：协助患者穿衣、洗漱、进食、如厕等，满足其生活需求。随着病情的好转，逐渐鼓励患者独立完成部分日常生活活动，如自行洗脸、刷牙等，以提高生活自理能力。3.床上移动和翻身训练：指导患者进行床上移动和翻身训练，如利用床头拉手、健侧肢体的力量进行移动和翻身，以减少对腰部的损伤。训练时应注意动作缓慢、轻柔，避免过度用力。皮肤护理1.定时翻身：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长时间受压。翻身时应注意避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。2.皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位。及时更换被汗水、尿液浸湿的床单、衣物。3.减压措施：使用气垫床、减压贴等减压设备，减轻骨隆突处的压力。在骶尾部、足跟等骨隆突处可放置软枕或海绵垫，以保护皮肤。4.观察皮肤情况：密切观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突处，如发现皮肤发红、破损等情况，应及时处理。并发症的预防和护理1.肌肉萎缩和关节僵硬的预防：指导患者进行双下肢的主动和被动运动，如股四头肌等长收缩、踝关节背伸和跖屈运动、膝关节屈伸运动等，每日3-4次，每次10-15分钟。随着病情的好转，逐渐增加运动的强度和时间。同时，可使用按摩、理疗等方法，促进肌肉血液循环，预防肌肉萎缩和关节僵硬。2.便秘的预防：鼓励患者多吃富含纤维素的食物，如芹菜、韭菜、香蕉等，多饮水，每日饮水量不少于2000ml。指导患者养成定时排便的习惯，如每日早餐后30分钟尝试排便。必要时可遵医嘱给予缓泻剂或灌肠。3.肺部感染的预防：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，鼓励患者每2小时进行一次深呼吸，每次10-15次；每4小时进行一次有效咳嗽，咳嗽时应深吸气后用力咳出痰液。协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。保持室内空气清新，定期开窗通风，每日2-3次，每次30分钟。4.泌尿系统感染的预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，冲洗尿道，预防泌尿系统感染。保持会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部2次。对于留置导尿管的患者，应严格遵守无菌操作原则，定期更换导尿管和尿袋，观察尿液的颜色、性质和量。康复指导1.早期康复训练（伤后1-2周）-卧床期间，指导患者进行双下肢的肌肉等长收缩训练，如股四头肌等长收缩、臀大肌等长收缩等，以防止肌肉萎缩。-进行深呼吸训练，每日3-4次，每次10-15分钟，以增加肺活量，预防肺部感染。-指导患者进行床上翻身训练，掌握轴线翻身的方法，避免脊柱扭曲。2.中期康复训练（伤后2-4周）-在早期康复训练的基础上，增加双下肢的关节活动度训练，如髋关节、膝关节、踝关节的屈伸运动，每个关节活动10-15次，每日3-4次。-指导患者进行腰背肌锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等。五点支撑法：患者仰卧位，用头部、双肘、双足撑起全身，使背部、腰部、臀部离开床面，呈拱桥状，每次保持5-10秒，重复10-15次，每日3-4次。三点支撑法：在五点支撑法的基础上，将双肘置于胸前，用头部、双足撑起全身，使背部、腰部、臀部离开床面，每次保持5-10秒，重复10-15次，每日3-4次。3.后期康复训练（伤后4周以后）-继续加强腰背肌锻炼，可逐渐增加锻炼的强度和难度，如飞燕式锻炼。患者俯卧位，双上肢放于身体两侧，双下肢伸直，然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面，形似飞燕，每次保持5-10秒，重复10-15次，每日3-4次。-指导患者进行站立和行走训练。先在床边坐立10-15分钟，每日2-3次，适应后逐渐进行站立训练，站立时应保持脊柱的正直，避免弯腰、驼背。站立训练一段时间后，可在他人的搀扶下进行行走训练，行走时应注意步态平稳，避免摔倒。-康复训练应遵循循序渐进的原则，根据患者的病情和身体状况逐渐增加训练的强度和时间。训练过程中如出现疼痛、不适等症状，应及时停止训练，并告知医生。效果评价1.患者疼痛程度明显减轻，NRS评分降至2分，对疼痛控制效果满意。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病的预后有了正确的认识，信心增强。3.患者生活自理能力逐渐提高，能独立完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动。4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。5.患者未发生肌肉萎缩、关节僵硬、便秘、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。讨论1.在胸腰椎骨折的护理过程中，疼痛护理是关键。通过采取综合的止痛措施，如体位护理、药物止痛、物理止痛和心理护理等，可有效减轻患者的疼痛程度，提高患者的舒适度。2.心理护理对于胸腰椎骨折患者至关重要。患者因突然受伤，往往会产生焦虑、恐惧等不良情绪，这些情绪会影响患者的治疗和康复。因此，护理人员应及时了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。3.预防并发症是胸腰椎骨折护理的重要内容。通过加强皮肤护理、肢体功能锻炼、饮食护理等措施，可有效预防压疮、肌肉萎缩、关节僵硬、便秘、肺部感染、泌尿系统感染等并发症的发生，促进患者的康复。4.康复训练应贯穿于胸腰椎骨折治疗的全过程。早期康复训练可防止肌肉萎缩和关节僵硬，中期康复训练可增强腰背肌力量，后期康复训练可促进患者恢复正常的生活和工作能力。康复训练应遵循循序渐进的原则，根据患者的病情和身体状况制定个性化的训练方案。总结