2025年心内科先天性心脏病护理查房记录范文

2025年心内科先天性心脏病护理查房记录范文一、病例介绍患者，男，5岁，因“发现心脏杂音5年”入院。患儿于出生后体检时发现心脏杂音，未予重视及治疗。近1年来，患儿活动后出现气促、乏力，伴有反复呼吸道感染，为进一步诊治收入我科。患儿自起病以来，精神、食欲尚可，睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往史：无特殊。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常。家族史：家族中无先天性心脏病患者。入院查体：体温36.5℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，口唇无发绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，无震颤，心界无扩大，心率108次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，电轴右偏，右心室肥厚。胸部X线片示肺血增多，肺动脉段突出，心影增大，以右心房、右心室增大为主。心脏超声心动图示房间隔中部连续性中断，中断直径约12mm，诊断为先天性心脏病，房间隔缺损（继发孔型）。二、护理评估（一）生理状况1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压基本正常，但心率稍快，可能与心脏负荷增加有关。2.心肺功能：患儿活动后气促、乏力，提示心肺功能受到一定影响。心脏听诊有杂音，提示心脏结构和功能存在异常。3.营养状况：营养中等，但由于反复呼吸道感染，可能影响营养物质的吸收，需要关注患儿的营养摄入情况。（二）心理社会状况1.患儿心理：患儿年龄较小，对疾病的认知有限，但可能会因住院环境陌生、治疗过程中的不适而产生恐惧、焦虑情绪。2.家长心理：家长对患儿的病情较为担忧，对治疗和护理知识了解不足，可能会产生紧张、焦虑情绪，需要给予心理支持和健康教育。（三）自理能力患儿年龄较小，生活自理能力较差，需要家长和护理人员的照顾。三、护理诊断1.活动无耐力：与先天性心脏病导致的心脏功能下降有关。2.营养失调：低于机体需要量：与反复呼吸道感染、营养物质吸收不良有关。3.有感染的危险：与肺部淤血、机体抵抗力下降有关。4.潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎、心律失常等。5.恐惧/焦虑：与住院环境陌生、对疾病的担忧有关。6.知识缺乏：家长缺乏先天性心脏病的治疗、护理及康复知识。四、护理目标1.患儿活动耐力逐渐增加，能进行适当的活动。2.患儿营养状况得到改善，体重逐渐增加。3.患儿不发生感染或感染得到及时控制。4.患儿不发生并发症或并发症得到及时发现和处理。5.患儿和家长的恐惧、焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。6.家长掌握先天性心脏病的治疗、护理及康复知识。五、护理措施（一）一般护理1.休息与活动：根据患儿的病情和心功能状态，合理安排休息和活动。急性期应卧床休息，减少心脏负担；恢复期可逐渐增加活动量，但要避免剧烈运动。活动过程中要密切观察患儿的反应，如出现气促、乏力、心悸等症状，应立即停止活动，并给予吸氧等处理。2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等。少量多餐，避免暴饮暴食，以免增加心脏负担。对于喂养困难的患儿，可采用小勺喂养或鼻饲喂养。同时，要注意饮食卫生，预防肠道感染。3.环境护理：保持病室安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。定期通风换气，保持空气新鲜。减少探视人员，避免交叉感染。（二）病情观察1.密切观察患儿的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，如有异常及时报告医生。2.观察患儿的面色、口唇、甲床等有无发绀，以及发绀的程度和变化情况。3.观察患儿的呼吸频率、节律和深度，有无气促、呼吸困难等症状。4.观察患儿的心率、心律，有无心律失常。5.观察患儿的尿量、水肿情况，了解患儿的心功能状态。6.观察患儿有无咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，以及感染的程度和变化情况。（三）预防感染1.严格执行无菌操作技术，防止交叉感染。2.加强口腔护理，每天用温水或生理盐水清洗口腔2-3次，保持口腔清洁。3.加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换尿布和衣服，防止皮肤感染。4.避免患儿与感染性疾病患者接触，如必须接触，应佩戴口罩。5.按时给患儿接种疫苗，增强机体抵抗力。（四）并发症的护理1.心力衰竭：密切观察患儿有无心力衰竭的表现，如呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、水肿等。一旦发现，应立即让患儿取半卧位，吸氧，遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗。2.感染性心内膜炎：观察患儿有无发热、寒战、皮肤瘀点、贫血等感染性心内膜炎的表现。如出现上述症状，应及时报告医生，并遵医嘱给予抗生素治疗。同时，要注意观察药物的不良反应。3.心律失常：密切观察患儿的心率、心律变化，如有心律失常，应及时报告医生，并遵医嘱给予抗心律失常药物治疗。同时，要做好心电监护，记录心律失常的类型和发作时间。（五）心理护理1.关心、爱护患儿，多与患儿沟通交流，了解患儿的需求和心理状态，给予安慰和鼓励，增强患儿战胜疾病的信心。2.向家长讲解先天性心脏病的相关知识，包括疾病的病因、治疗方法、预后等，让家长了解疾病的情况，减轻家长的恐惧和焦虑情绪。3.指导家长如何照顾患儿，如饮食、休息、活动等，让家长参与到患儿的护理中来，增强家长的责任感和信心。（六）健康教育1.向家长讲解先天性心脏病的治疗方法和注意事项，如手术治疗的时机、术后护理等。2.指导家长如何观察患儿的病情变化，如生命体征、面色、呼吸等，如有异常及时就医。3.告知家长患儿的饮食和营养需求，指导家长合理喂养患儿，保证患儿的营养摄入。4.指导家长如何为患儿安排休息和活动，避免患儿过度劳累。5.提醒家长按时带患儿到医院复查，了解患儿的恢复情况。六、护理评价经过一段时间的护理，患儿的活动耐力逐渐增加，能进行适当的活动；营养状况得到改善，体重有所增加；未发生感染及并发症；患儿和家长的恐惧、焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理；家长掌握了先天性心脏病的治疗、护理及康复知识。但仍需继续观察患儿的病情变化，加强健康教育，促进患儿早日康复。七、讨论与总结本次护理查房围绕先天性心脏病患儿的护理问题进行了全面的讨论和分析，制定了相应的护理措施。在护理