护理交接班标准操作流程范文

副标题：适用于各级医疗机构临床护理单元一、前言护理交接班是临床护理工作的核心环节之一，直接关系到患者护理的连续性、安全性及护理质量。为规范护理交接班行为，保障患者安全，根据《护士条例》《护理工作核心制度》《护理文件书写规范》等相关规定，结合临床实际，制定本标准操作流程（SOP）。二、适用范围本流程适用于各级医疗机构临床护理单元（包括病房、ICU、急诊科、手术室、门诊等）的护理交接班工作。三、术语定义1.护理交接班：指交班护士将本班患者的病情、护理措施、注意事项等信息传递给接班护士的过程，包括口头交班、书面交班、床边交班。2.床边交班：指交班护士与接班护士共同到患者床边，核对患者实际情况与交班信息的过程，是确保交接准确性的关键环节。四、标准操作流程（一）交接班准备1.交班护士准备（1）环境准备：整理护士站、治疗室环境，保持整洁；关闭无关设备（如多余的灯光、空调），减少干扰。（2）物品准备：准备护理记录单、患者病历、交班报告、各种管道标识（如输液管、胃管、尿管）、特殊用药清单（如化疗药、抗生素）、患者护理计划。（3）患者情况梳理：回顾本班患者的病情变化（如意识、生命体征、症状）、护理措施执行情况（如输液、换药、护理操作）、特殊需求（如饮食、休息、心理），重点梳理危重患者、新入院患者、手术患者的情况。2.接班护士准备（1）个人准备：穿好工作服、戴好胸牌、帽子、口罩，修剪指甲，保持仪表整洁。（2）物品准备：携带笔、笔记本、手电筒（用于检查患者瞳孔、皮肤）、血压计（必要时）。（3）状态调整：提前10分钟到岗，做好接班准备，避免迟到或精神状态不佳。（二）交班实施1.口头交班（1）交班顺序：按患者病情轻重排序，优先交接危重患者、新入院患者、手术患者、特殊治疗患者，再交接普通患者。（2）交班内容：患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、床号。当前病情：意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、主要症状（如疼痛、咳嗽、呼吸困难）、体征（如水肿、皮疹、腹部压痛）。护理措施：已执行的护理操作（如输液、导尿、雾化治疗）、未执行的护理措施（如待输的液体、待做的检查）。特殊需求：饮食（禁食/流食/半流食）、休息（卧床休息/活动限制）、心理状态（焦虑/抑郁/平静）。注意事项：潜在风险（如坠床、跌倒、压疮）、下一步护理重点（如监测血糖、更换敷料）、患者及家属的疑问。（3）要求：语言简洁、准确，重点突出，避免遗漏关键信息。2.书面交班（1）护理记录单：及时、准确记录患者的病情变化和护理措施，字迹清晰，签名完整（包括交班护士姓名、时间）。（2）交班报告：总结本班重点情况，如危重患者的抢救过程、新入院患者的护理评估、手术患者的术后情况，内容要与护理记录单一致。3.床边交班（核心环节）（1）交接对象：危重患者、新入院患者、手术患者、特殊治疗患者（如化疗、放疗）必须进行床边交班；普通患者可根据情况选择床边交班。（2）交接内容：意识状态：观察患者的意识是否清醒，对呼唤、刺激的反应（如睁眼、说话、肢体活动）。生命体征：测量体温、脉搏、呼吸、血压（必要时），注意是否有异常（如高热、低血压、呼吸急促）。皮肤情况：检查受压部位（骶尾部、足跟、肩胛部）有没有压疮、红肿、破损，皮肤的温度、湿度（如是否干燥、出汗）。管道护理：检查各种管道的通畅情况（如输液管有没有堵塞、胃管有没有反流、尿管有没有打折）、固定情况（如胶布是否松动、管道是否脱出）、引流液的颜色、量、性质（如胃液呈咖啡色、引流液呈血性），标识是否清晰（如管道名称、留置时间）。伤口情况：检查手术伤口的敷料是否干燥、有无渗血渗液，伤口的愈合情况（如有无红肿、裂开）。用药情况：查看患者当前使用的药物（如输液瓶上的药物名称、剂量），有没有过敏反应（如皮疹、瘙痒）。患者及家属需求：询问患者的感受（如是否疼痛、口渴），家属的疑问（如护理方法、病情进展）。（3）交接方式：交班护士站在患者右侧，接班护士站在患者左侧，共同查看患者情况；交班护士向接班护士说明患者的病情和护理重点，接班护士认真核对并提问。（三）接班实施1.倾听与记录接班护士认真倾听交班护士的口头报告，做好记录（如患者的病情变化、注意事项），避免遗漏关键信息。2.核对与查看（1）核对书面记录：核对护理记录单、交班报告与患者实际情况是否一致（如护理记录单上的生命体征与患者当前的生命体征是否相符）。（2）实地查看患者：按照床边交班的内容，逐一检查患者的意识、生命体征、皮肤、管道、伤口等情况，确认与交班信息一致。（3）查对患者身份：使用两种身份识别方式（姓名、住院号）核对患者身份，避免认错患者。3.提问与确认接班护士对不清楚的地方及时提问（如“患者的化疗药物有没有不良反应？”“引流管的引流量是多少？”），直到确认无误。4.签字确认接班护士确认所有信息无误后，在交班报告、护理记录单上签字，表示接班完成。（四）交接后处理1.交班护士处理（1）完成未完成工作：完成本班未执行的护理措施（如整理用物、清理治疗盘），将患者的用物（如水杯、毛巾）整理整齐。（2）记录交接情况：在护理记录单上记录交班时间、接班护士姓名，签名确认。（3）交接问题反馈：如果交接过程中发现问题，及时向护士长汇报，并协助接班护士处理。2.接班护士处理（1）制定护理计划：根据交班信息，制定本班的护理计划（如危重患者的护理重点、普通患者的护理措施）。（2）告知患者及家属：向患者及家属介绍接班护士的姓名和联系方式，说明本班的护理重点（如“我是本班的护士小张，今天我会负责你的护理，有什么问题可以随时找我”）。（3）处理问题：如果交接过程中发现问题（如患者的引流管不通畅），及时查找原因（如管道打折、堵塞），必要时通知医生处理，并记录处理过程。3.特殊情况处理（1）患者病情变化：交接班时患者突然病情变化（如心跳骤停、呼吸困难），立即停止交接班，参与抢救（如心肺复苏、吸氧、建立静脉通道），抢救结束后补交接。（2）信息不符：如果发现书面记录与患者实际情况不符（如护理记录单上的生命体征与患者当前的生命体征不一致），及时与交班护士沟通，确认后修改记录。五、注意事项1.集中注意力：交接班时不得接电话、聊天、做与交接班无关的事情，确保信息传递准确。2.“三清”原则：口头讲清、书面写清、床边看清，避免信息遗漏。3.责任明确：交班护士对本班的护理工作负责，接班护士对接班后的护理工作负责，不得推诿责任。4.及时沟通：交接过程中发现问题，要及时沟通，确认后再接班，不得隐瞒（如患者的压疮情况）。5.遵守制度：严格执行查对制度（如核对患者身份、药物）、分级护理制度（如危重患者的护理重点），确保护理安全。六、质量控制1.检查频率：护士长每周检查1-2次交接班情况，包括口头交班、书面交班、床边交班的质量。2.反馈与改进：每月召开护理会议，反馈交接班中存在的问题（如护理记录不及时、床边交班不认真），提出改进措施（如加强护理记录培训、规范床边交班内容）。3.培训与考核：定期组织护士学习交接班制度和流程，提高护士的认识和执行能力；对执行好的护士给予表扬，对执行不好的护士进行培训和考核。4.持续改进：根据临床实际情况，不断完善交接班流程（如增加特殊患者的交接内容、优化床边交班顺序），提高护理质量。七、附件附件1：护理交接班内容清单（示例）项目内容患者基本信息姓名、性别、年龄、住院号、诊断、床号病情观察意识状态、生命体征、症状（疼痛、咳嗽）、体征（水肿、皮疹）护理措施已执行的护理操作、未执行的护理措施管道护理管道名称、通畅情况、固定情况、引流液（颜色、量、性质）伤口情况敷料情况（干燥/渗血渗液）、伤口愈合情况（红肿/裂开）用药情况药物名称、剂量、用法、时间、过敏反应患者及家属需求饮食、休息、心理状态、家属疑问注意事项潜在风险、下一步护理重点附件2：特殊情况处理流程