基层医院病历规范管理制度

基层医院病历规范管理制度第一章总则第一条目的为加强基层医院病历管理，规范病历书写行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号）等法律法规及规范性文件，结合基层医院（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站等）实际情况，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于基层医院门（急）诊病历、住院病历及其他医疗文书（如检验报告、知情同意书、护理记录等）的书写、保存、查阅、复制等全流程管理。第三条基本原则1.合法性：严格遵循国家法律法规及医疗行业规范，确保病历管理符合法定要求。2.真实性：客观记录患者病情、诊疗过程及结果，不得伪造、篡改或隐瞒信息。3.完整性：涵盖患者就医全周期的关键信息，无遗漏重要医疗行为或检查结果。4.及时性：按规定时限完成病历书写与归档，避免延迟导致的信息偏差。5.规范性：使用规范医学术语、统一格式，字迹清晰可辨（电子病历需符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求）。第二章病历书写基本要求第四条书写人员资质1.门（急）诊、住院病历需由取得执业医师资格并注册的本院医师书写；进修医师、实习医师书写的病历，须经本院执业医师审核、修改并签名确认。2.护理记录需由取得护士执业资格并注册的本院护士书写；实习护士书写的护理记录，须经本院护士审核、修改并签名确认。3.检验、检查申请单等文书需由相应资质的医务人员（如检验师、放射科医师）书写并签名。第五条书写时间要求1.门（急）诊病历：就诊结束后即时完成；如需补充检查结果（如实验室报告、影像学资料），需在收到结果后24小时内完善记录。2.住院病历：首次病程记录：患者入院后8小时内完成（需包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划）；入院记录：患者入院后24小时内完成（由本院执业医师书写）；手术记录：手术结束后24小时内完成（需包含手术名称、经过、术中发现、标本情况）；出院记录：患者出院后24小时内完成（需包含入院情况、诊疗经过、出院诊断、医嘱）；抢救记录：抢救结束后6小时内完成（需记录抢救时间、措施、效果及参与人员）。第六条语言与格式规范1.术语规范：使用中文及通用医学术语（如“发热”替代“发烧”、“腹泻”替代“拉肚子”），避免口语化、方言化表达；无正式中文译名的症状、体征可使用外文缩写（如“BP”代表血压）。2.字迹与修改：纸质病历使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰工整，不得潦草；如需修改，用红笔在错误处划双线（保持原记录可辨），注明修改时间（如“____09:30”）及修改人姓名（如“张三”），禁止涂改、刮擦或粘贴。3.电子病历：需使用医院统一的电子病历系统，录入内容与纸质病历一致，采用电子签名（符合《电子签名法》要求），不得伪造或篡改电子数据。第七条签名要求1.所有病历书写人员需亲笔签名（电子病历使用电子签名），不得代签、冒签；2.审核、修改人员需在病历上注明“审核”或“修改”意见及签名（如“____10:00李四审核：入院记录内容完整”）。第三章病历内容与格式规范第八条门（急）诊病历内容门（急）诊病历需包含以下核心内容（可采用表格或结构化格式）：1.病历首页：患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、住址）、就诊科室、就诊时间、主诉（简洁反映主要症状及持续时间，如“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴气喘1周”）、现病史（起病时间、诱因、症状演变、既往治疗情况）、既往史（高血压、糖尿病等慢性病史）、个人史（吸烟、饮酒史）、家族史（遗传病或传染病史）、体格检查（生命体征、阳性体征）、辅助检查（如血常规、胸片结果）、初步诊断、处理意见（处方、检查申请单）、医师签名。2.就诊记录：每次就诊的时间、主诉、现病史、体格检查变化、辅助检查结果、诊断调整、处理措施（如用药、转诊）、医师签名。3.附加资料：检查检验报告（粘贴或附于病历中，注明检查时间、机构）、处方（注明药品名称、剂量、用法、医师及调配人员签名）。第九条住院病历内容住院病历需按照《病历书写基本规范》要求，采用结构化格式，包含以下内容：1.入院记录：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（系统检查，如心肺听诊、腹部触诊）、辅助检查（实验室、影像学结果）、初步诊断、医师签名、书写时间。2.病程记录：日常病程记录：每日记录患者病情变化（如体温、症状缓解情况）、治疗措施（用药、护理）、效果评价、不良反应；每周至少1次上级医师查房意见（如“王主任查房：患者咳嗽减轻，继续当前抗感染治疗”）。特殊记录：疑难病例讨论记录（记录讨论时间、参与人员、意见）、会诊记录（邀请科室、会诊意见）、手术记录（详见第五条第2款）、转科记录（转出/转入科室、病情摘要、诊疗建议）。3.护理记录：体温单（记录体温、脉搏、呼吸、血压等）、护理记录单（记录护理措施，如输液、导尿、压疮预防及效果）、医嘱单（长期/临时医嘱，需医师签名、护士执行签名）。4.知情同意书：手术、特殊检查（如活检）、特殊治疗（如化疗）需由患者或家属签署知情同意书，注明“已告知病情及风险，同意治疗”，并保留患者签名原件。第四章病历管理流程第十条病历收集与整理1.门（急）诊病历：由患者自行保管；医疗机构需留存复印件的，需在就诊时注明“复印件与原件一致”并加盖医院公章，留存备查。2.住院病历：患者出院后，由病房护士整理病历（包括入院记录、病程记录、护理记录、检查报告、知情同意书等），核对内容完整性（如无遗漏手术记录、病理报告），在3日内交病案室。第十一条病历归档与保存1.归档要求：病案室收到住院病历后，需核对患者信息（住院号、姓名）、病历内容完整性，确认无误后按年度-科室-住院号顺序归档，存放于专门的病历柜（保持通风、干燥、防火、防盗）。2.保存期限：门（急）诊病历：至少保存15年；住院病历：至少保存30年；电子病历：与纸质病历同步保存，保存期限相同（需定期备份，防止数据丢失）。第十二条病历查阅与复制1.本院医务人员查阅：因医疗、教学、科研需要查阅病历的，需填写《病历查阅申请表》（附件1），经科主任同意后，到病案室查阅；查阅后需及时归还，不得涂改、损毁。2.患者及家属复制：患者或家属要求复制病历的，需填写《病历复制申请表》（附件2），提供患者身份证复印件（委托他人办理的，需提供委托书及受托人身份证复印件），经医务科审核同意后，由病案室复制；复制件需注明“复制件与原件一致”并加盖医院公章。3.外部单位查阅：司法机关、行政部门因办案需要查阅、复制病历的，需出示有效证件（如警官证、执法证）及公函，经院长同意后，由病案室配合办理。第十三条病历销毁1.销毁申请：超过保存期限的病历，由病案室提出销毁申请，填写《病历销毁申请表》（附件3），经院级质控委员会审核同意后，报当地卫生行政部门备案。2.销毁流程：病历销毁需由病案室、医务科、纪检监察部门共同参与，当场销毁（可采用碎纸机或焚烧），填写《病历销毁记录》（附件4），记录销毁时间、地点、数量、参与人员等内容，签字备查。第五章质量控制与考核第十四条三级质控体系1.科室质控小组：由科主任、护士长及2-3名业务骨干组成，负责本科室病历质量日常检查（每周1次），重点检查：书写及时性（如首次病程记录是否在8小时内完成）；内容完整性（如入院记录是否包含既往史、家族史）；格式规范性（如修改是否符合要求、签名是否规范）。检查后填写《科室病历质控记录》（附件5），反馈给当事人，督促整改。2.医院质控部门：由医务科、护理部组成，负责全院病历质量每月抽查（抽查比例不低于各科室病历数量的10%），重点检查：核心制度落实情况（如知情同意书是否签署）；病历内容真实性（如是否与患者实际病情一致）；电子病历与纸质病历一致性。抽查后形成《医院病历质控报告》（附件6），通报存在的问题（如“内科病房10%的病历未及时完成首次病程记录”），提出改进措施（如“要求内科主任每周督查病历书写情况”）。3.院级质控委员会：由院长、分管副院长、各科室负责人组成，负责全院病历质量季度考核（每季度1次），分析病历质量问题的根源（如“基层医师对病历书写规范不熟悉”），制定整改方案（如“开展病历书写培训”），监督落实情况。第十五条考核指标与标准考核维度考核指标合格标准及时性门（急）诊病历完成率100%（即时完成）住院首次病程记录完成率100%（8小时内）手术记录完成率100%（24小时内）完整性入院记录内容完整率100%（无遗漏核心信息）病程记录内容完整率100%（包含病情变化、治疗措施）护理记录内容完整率100%（包含护理措施、效果）规范性医学术语使用率100%（无口语化表达）修改规范率100%（红笔修改、注明时间及修改人）签名规范率100%（亲笔签名、无代签）第十六条考核结果应用1.个人绩效：当月病历质量合格的，全额发放绩效；不合格的，扣减当月绩效的10%-30%（根据不合格程度，如未及时完成首次病程记录扣20%）。2.职称晋升：年度病历质量考核优秀的，优先推荐职称晋升；不合格的，暂缓职称晋升（如“连续2次病历质量考核不合格，延迟1年申报中级职称”）。3.科室评优：科室病历质量考核优秀的，优先推荐“先进科室”；不合格的，取消“先进科室”评选资格（如“外科病房季度病历质量考核不合格，取消本年度先进科室评选资格”）。第六章责任追究第十七条一般违规责任1.病历书写不及时、内容不完整、格式不规范的，由科室质控小组批评教育，责令3日内整改；整改不力的，由医院质控部门通报批评，扣减当月绩效的10%。2.病历修改不规范（如未用红笔修改、未注明时间及修改人）的，由科室质控小组责令整改，扣减当月绩效的10%。3.病历签名不规范（如代签、冒签）的，由医院质控部门通报批评，扣减当月绩效的20%；情节严重的（如连续3次代签），暂停执业活动1-3个月，参加病历书写培训（培训合格后方可恢复执业）。第十八条严重违规责任1.伪造、篡改病历：按照《医疗事故处理条例》第四十八条规定，由卫生行政部门给予警告或暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的（如伪造手术记录导致医疗事故），吊销执业证书；构成犯罪的（如涉嫌医疗诈骗），依法追究刑事责任。2.病历丢失：护士未按时交病案室导致病历丢失的，扣减护士当月绩效的30%，科主任承担领导责任，扣减科主任当月绩效的10%；病案室未妥善保管导致病历丢失的，扣减病案室工作人员当月绩效的30%，医务科主任承担领导责任，扣减医务科主任当月绩效的10%。3.因病历问题导致医疗纠纷：由当事人承担相应的民事责任（如赔偿患者损失）；情节严重的，由医院给予行政处分（如记过、降级）。第七章附则第十九条制度解释权本制度由基层医院医务科负责解释。第二十条生效时间本制度自发布之日起施行。第二十一条修订程序本制度每年修订一次，根据国家法律法规及规范性文件的变化（如《病历书写基本规范》修订）、医院实际情况的调整（如电子病历系统升级），由医务科提出修订意见，经院级质控委员会审核同意后，报院长办公会批准。附件