病历管理与复印登记流程规范

病历管理与复印登记流程规范——医疗机构实操指南一、引言病历是医疗机构记录患者病情、诊疗过程及医疗行为的重要医疗文书，具有法律性、真实性、完整性三大核心属性。根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（2017年版）》等法规要求，规范病历管理与复印登记流程，既是保障医疗质量、维护医患双方合法权益的关键，也是医疗机构合规运营的重要内容。本规范旨在明确病历归档、保管、复印登记的操作标准，确保流程可执行、责任可追溯，为医疗机构提供实操指引。二、病历管理基础流程规范（一）病历归档流程病历归档是病历管理的起点，需确保及时、完整、规范。1.归档时限要求住院病历：患者出院后7个工作日内完成归档（含电子病历）；门诊病历：当日诊疗结束后24小时内归档（纸质病历需整理装订，电子病历实时同步）；急诊病历：抢救结束后48小时内归档；电子病历：诊疗活动完成后实时归档（需符合电子签名、数据备份要求）。2.归档内容与排序规范纸质病历：按照“首页→入院记录→病程记录→手术/麻醉相关文书→检验/检查报告→护理记录→出院/死亡记录→其他资料”顺序装订，确保无遗漏（如手术同意书、知情告知书、输血记录等）；电子病历：按照医疗机构电子病历系统预设的“逻辑归档”规则，将诊疗数据分类存储（如病历文书、影像数据、检验结果等），确保数据可追溯。3.归档审核机制临床科室：出院前由主管医师核对病历完整性（如是否遗漏手术记录、病理报告），签字确认；病案管理部门：接收病历后，检查装订顺序、内容完整性及签字有效性，不符合要求的退回科室整改，整改后重新归档。（二）病历保管要求病历保管需符合安全、耐久、可查原则，确保病历在保存期限内不丢失、不损坏。1.保管期限住院病历：30年（含电子病历）；门诊病历：15年；新生儿病历：长期保存（至患者成年后30年）；死亡病历：长期保存。2.库房管理标准环境要求：库房温度14-24℃、湿度45%-60%（安装温湿度计，定期记录）；安全防护：配备防火（灭火器、烟雾报警器）、防盗（监控摄像头、防盗门）、防蛀（防虫剂、通风系统）、防水（防水卷材、抬高货架）设施；摆放规范：纸质病历按“年度→科室→病历编号”顺序上架，标识清晰（如颜色标签区分住院/门诊）；电子病历存储于医疗机构专用服务器，定期异地备份（至少2份，存储介质符合国家保密要求）。3.借阅管理规则内部借阅：临床科室因诊疗需要借阅病历，需填写《病历借阅申请表》（注明借阅人、用途、期限），经科室主任签字后，到病案管理部门办理（纸质病历需当日归还，电子病历通过系统授权访问）；外部借阅：非医疗机构人员（如司法机关、科研机构）需持有效证明（如公函、介绍信），经医疗机构负责人批准后，在病案管理部门指定地点查阅（不得带出库房）。三、病历复印登记流程规范病历复印是患者及相关方的法定权利（《医疗机构病历管理规定》第十七条），需严格遵循“申请-审核-复印-登记”流程，确保合规性。（一）申请主体与材料要求复印申请人需提供有效身份证明及相关授权文件，具体如下：申请主体所需材料患者本人有效身份证件（身份证、护照、军官证等）患者代理人患者有效身份证件、代理人有效身份证件、**授权委托书**（需注明委托事项、期限）司法机关公函（注明查阅/复印用途）、办案人员工作证、介绍信保险机构保险合同、经办人有效身份证件、患者授权委托书（注明保险理赔用途）死亡患者近亲属患者死亡证明、近亲属有效身份证件、与患者的亲属关系证明（如户口本、结婚证）（二）办理流程与操作标准1.窗口受理医疗机构需设立专用病案复印窗口（标识明显），由病案管理部门工作人员负责受理；申请人提交材料后，工作人员核对材料真实性（如身份证与本人是否一致、授权委托书是否规范），符合要求的予以受理，不符合的一次性告知补正材料。2.材料审核审核重点：①申请人身份合法性；②授权委托书有效性（如委托事项是否包含“病历复印”）；③司法/保险机构材料的关联性（如公函是否注明案件名称、保险合同是否涉及该患者）。3.复印与核对复印范围：根据申请人需求，调取对应的病历（纸质或电子）；操作规范：①纸质病历：使用专用复印机复印（避免损坏原件），复印件需清晰可辨；②电子病历：通过电子病历系统打印（需加盖电子病历专用章）；核对环节：复印完成后，由工作人员与原件核对（如复印件是否与原件内容一致、是否遗漏申请项目），确保无误。4.盖章与交付复印件需加盖医疗机构病案专用章（注明“与原件一致”“复印日期”）；交付时，要求申请人在《病历复印交付确认单》上签字（注明“收到复印件×份”），留存备查。（三）复印内容审核规则根据《医疗机构病历管理规定》，患者及代理人可复印客观病历资料，主观病历资料需申请查阅（不得复印），具体分类如下：可复印的客观资料不可复印的主观资料（需申请查阅）住院病历首页、入院记录病程记录、会诊记录、疑难病例讨论记录手术同意书、麻醉同意书、手术记录死亡病例讨论记录、上级医师查房记录检验报告、检查报告（如CT、MRI）病理诊断分析、医疗质量评价记录护理记录、出院记录、诊断证明（注：司法机关因办案需要可复印主观资料，需出具公函）备注：诊断证明、出院小结等需单独出具的文书，需由临床科室审核后盖章，再交病案管理部门复印。（四）登记备案管理复印登记是追溯复印行为的关键，需确保信息完整、可查。1.登记内容要求申请人信息：姓名、有效身份证件类型及号码（隐去部分字符，如身份证号只保留前6位+后2位）、联系电话（可选）；病历信息：病历编号、患者姓名、住院/门诊号、就诊日期；复印信息：复印内容清单（如“住院病历首页1份、手术记录1份”）、用途（如“保险理赔”“司法举证”）；经办信息：经办人姓名、办理日期、备注（如“代理人办理”）。2.登记记录保存登记记录需存储于病案管理系统（或纸质台账），保存期限不少于2年；电子登记记录需定期备份（与电子病历备份同步），纸质台账需装订成册，标注“病历复印登记”字样。四、质量控制与安全管理（一）日常质量检查1.归档质量检查每月统计归档率（住院病历归档率需达100%，门诊病历≥95%）；每季度抽查归档完整性（如随机抽取10份住院病历，检查是否遗漏手术记录、检验报告）。2.保管质量检查每季度检查库房环境（如温湿度是否符合要求、防火设施是否有效）；每年盘点病历库存（如纸质病历数量与系统记录是否一致、电子病历备份是否完整）。3.复印流程检查每月检查复印登记完整性（如登记记录是否包含所有必填项）；每季度抽查复印内容合规性（如是否违规复印主观病历、复印件是否加盖专用章）。（二）人员培训与考核1.培训内容法规培训：每年至少组织1次《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等法规学习；技能培训：每半年组织1次病历归档、复印操作流程培训（如电子病历系统使用、复印机操作）；隐私培训：每季度强调患者隐私保护（如复印时遮挡敏感信息、不得泄露患者病情）。2.考核机制定期考核：每年组织1次病历管理知识考核（笔试+实操），考核不合格者需重新培训；绩效挂钩：将病历归档率、复印流程合规率纳入病案管理工作人员绩效评价（如归档率100%给予奖励，违规复印扣减绩效）。（三）隐私与信息安全保护1.纸质病历隐私保护复印时遮挡患者敏感信息（如身份证号、联系方式、家庭住址）；未归档的病历需存放在临床科室专用柜（加锁），不得随意摆放。2.电子病历信息安全电子病历系统需具备权限分级管理（如医师只能访问本人诊疗的患者病历、病案管理人员只能访问归档病历）；数据传输加密（如使用SSL协议），防止黑客攻击；定期开展信息安全评估（每年至少1次），排查系统漏洞。3.违规责任追究工作人员泄露患者信息的，按照《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条处理（责令改正、给予警告；情节严重的，吊销执业证书）；违规复印病历（如未经患者同意复印主观病历）的，追究经办人及部门负责人责任（如通报批评、扣减绩效）。五、附则1.解释权：本规范由医疗机构病案管理委员会负责解释。2.修订说明：根据法规修订（如《医疗机构病历管理规定》更新）或实际运行情况，每2年修订一次。3.参考文件：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（卫医政发〔2