双相情感障碍个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，28岁，汉族，本科学历，公司职员，未婚，无吸烟、饮酒等不良嗜好。家族中其母亲有抑郁症病史，父亲体健，无其他精神疾病家族史。（二）发病过程患者于2024年3月无明显诱因出现情绪高涨，表现为自我感觉良好，言语增多，语速加快，话题转换频繁，对工作充满热情，经常加班加点，甚至通宵工作也不感觉疲惫，认为自己能力极强，能胜任多项高难度工作。期间出现冲动消费行为，购买大量不必要的奢侈品，花费约5万元。此状态持续约1个月后，患者情绪突然转为低落，表现为对任何事情都提不起兴趣，不愿与人交流，整日卧床，食欲明显下降，每日进食量仅为平时的1/3，夜间睡眠差，入睡困难，多梦，易醒，每日睡眠时间仅3-4小时，自觉精力不足，工作能力下降，有自责、自罪感，认为自己一事无成，给家人带来了负担，曾出现过自杀念头，但未采取实际行动。上述情绪低落状态持续约2个月，后又再次出现情绪高涨状态，如此反复，为求进一步治疗，于2024年8月入院。（三）身体检查一般检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高165cm，体重50kg。神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹、出血点，弹性良好。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：颅骨无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）精神检查意识状态：意识清晰，定向力完整，对时间、地点、人物能准确辨认。感知觉：未发现幻觉、错觉及感知综合障碍。思维：情绪高涨时，思维奔逸，联想速度加快，言语增多，话题易随境转移；情绪低落时，思维迟缓，联想速度减慢，言语减少，语速缓慢，思考问题困难。未发现妄想等思维内容障碍。情感：情感体验与周围环境不协调，情绪波动大，时而高涨，时而低落，且两种情绪状态交替出现。情绪高涨时，表现为兴高采烈，洋洋自得，有感染力；情绪低落时，表现为愁眉苦脸，唉声叹气，悲观绝望。意志行为：情绪高涨时，意志活动增强，行为忙碌，动作增多，但缺乏条理性；情绪低落时，意志活动减退，行为迟缓，动作减少，生活被动懒散。自知力：患者对自己的病情认识不足，情绪高涨时否认自己有病，情绪低落时对自己的病情有部分认识，但求治愿望不强烈。（五）辅助检查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐60μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙等）均在正常范围内。甲状腺功能检查：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素15pmol/L，各项指标均正常。脑电图检查：轻度异常脑电图，表现为α波频率减慢，波幅降低，β波增多。心理测评：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：情绪低落时评分30分，提示重度抑郁。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：情绪低落时评分20分，提示明显焦虑。杨氏躁狂量表（YMRS）：情绪高涨时评分25分，提示中度躁狂。二、护理问题与诊断（一）情绪不稳定与双相情感障碍的疾病特点有关，患者表现为情绪时而高涨，时而低落，且两种情绪状态交替出现，情绪波动幅度大。（二）睡眠障碍与情绪异常有关，患者情绪低落时出现入睡困难、多梦、易醒，每日睡眠时间仅3-4小时；情绪高涨时则出现睡眠需求减少，夜间睡眠仅3-4小时仍精力充沛。（三）营养失调：低于机体需要量与情绪低落时食欲下降有关，患者情绪低落时每日进食量仅为平时的1/3，导致营养摄入不足。（四）有自伤、自杀的风险与情绪低落时出现自责、自罪感、悲观绝望有关，患者曾出现过自杀念头。（五）社交功能障碍与情绪异常及行为改变有关，患者情绪高涨时言语过多、行为冲动，可能引起他人反感；情绪低落时不愿与人交流，回避社交活动，导致社交功能受损。（六）缺乏疾病相关知识与对疾病认识不足有关，患者对双相情感障碍的病因、临床表现、治疗方法及预后等知识缺乏了解，影响治疗依从性。三、护理计划与目标（一）针对情绪不稳定护理计划：密切观察患者情绪变化，及时发现情绪波动的先兆；与患者建立良好的护患关系，鼓励患者表达自己的情绪；根据患者情绪状态，采取相应的心理干预措施，如情绪高涨时给予适当的约束和引导，情绪低落时给予安慰和支持；遵医嘱给予情绪稳定剂等药物治疗，观察药物疗效和不良反应。护理目标：患者在住院期间情绪波动幅度减小，情绪高涨和低落的持续时间缩短，发作频率降低；患者能学会适当表达自己的情绪，减少冲动行为。（二）针对睡眠障碍护理计划：为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜；帮助患者建立规律的作息时间，每天按时上床睡觉和起床；指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪，促进睡眠；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，观察药物疗效和不良反应。护理目标：患者在1周内入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以内，每日睡眠时间达到6-8小时；患者能掌握2-3种促进睡眠的方法。（三）针对营养失调：低于机体需要量护理计划：评估患者的营养状况和饮食习惯，制定个性化的饮食计划；鼓励患者进食，情绪低落时给予陪伴和鼓励，提供患者喜爱的食物；监测患者的体重变化，每周测量体重1次；必要时遵医嘱给予营养支持治疗。护理目标：患者在2周内每日进食量恢复至平时的2/3以上；患者体重在1个月内不再下降，并有一定程度的增加。（四）针对有自伤、自杀的风险护理计划：密切观察患者的情绪变化和行为表现，特别是情绪低落时，警惕自杀念头和行为的出现；将患者安置在易于观察的病室，避免独处；加强安全管理，清除病室内可能用于自伤、自杀的危险物品；与患者家属沟通，争取家属的配合和支持，让家属多陪伴患者；向患者介绍应对自杀念头的方法，如及时向医护人员或家属倾诉。护理目标：患者在住院期间不发生自伤、自杀行为；患者能主动向医护人员或家属表达自己的自杀念头。（五）针对社交功能障碍护理计划：鼓励患者参与集体活动，如小组心理治疗、娱乐活动等，逐渐恢复社交能力；指导患者学习社交技巧，如沟通技巧、情绪管理技巧等；及时给予患者肯定和鼓励，增强其自信心。护理目标：患者在住院期间能主动与至少2-3名病友或医护人员进行交流；患者能参与至少1-2次集体活动。（六）针对缺乏疾病相关知识护理计划：向患者及家属讲解双相情感障碍的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项等知识；发放疾病相关的宣传资料，供患者及家属阅读；定期组织患者及家属进行健康知识讲座和答疑活动。护理目标：患者及家属在出院前能说出双相情感障碍的3-4个主要临床表现和2-3种治疗方法；患者能正确认识疾病，提高治疗依从性。四、护理过程与干预措施（一）情绪不稳定的护理密切观察：护理人员每2小时巡视患者一次，观察患者的情绪变化、言语、行为等，记录情绪波动的时间、持续时间、诱发因素等，及时发现情绪波动的先兆，如情绪高涨时出现言语增多、语速加快、活动增多等，情绪低落时出现沉默寡言、唉声叹气、活动减少等，一旦发现及时采取干预措施。建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的心声，理解患者的感受，尊重患者的人格，给予患者足够的关心和支持，让患者感受到被理解和接纳，增强患者对护理人员的信任。心理干预：情绪高涨时：护理人员保持冷静、沉着的态度，避免与患者发生争执，用温和、坚定的语言引导患者，转移患者的注意力，如让患者参与一些简单的手工活动、阅读等，减少患者的冲动行为。同时，向患者解释其行为的不当之处，帮助患者认识到自己的问题。情绪低落时：护理人员陪伴在患者身边，给予患者安慰和鼓励，引导患者表达自己的情绪，帮助患者分析问题，树立战胜疾病的信心。可以给患者讲述一些成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。药物治疗护理：遵医嘱给予碳酸锂片0.5g，每日2次口服，用于稳定患者情绪。用药期间密切观察患者的不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、手抖、乏力等，定期监测血锂浓度，确保血锂浓度在0.8-1.2mmol/L之间。如果患者出现不良反应，及时报告医生，调整药物剂量或更换药物。（二）睡眠障碍的护理创造良好睡眠环境：保持病室安静，避免噪音干扰，夜间关闭不必要的灯光，保持光线柔和，调节病室温度在22-24℃之间，湿度在50%-60%之间，为患者创造一个舒适的睡眠环境。建立规律作息：帮助患者制定作息时间表，每天固定时间上床睡觉和起床，即使周末也不例外，培养患者良好的睡眠习惯。睡前避免进行剧烈运动、观看刺激性的电视节目或书籍，避免饮用咖啡、浓茶等兴奋性饮料。放松训练：指导患者进行深呼吸训练，患者取舒适的体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行5-10分钟。也可以指导患者进行冥想，让患者专注于自己的呼吸或一个特定的意象，放松身心，缓解焦虑情绪，促进睡眠。药物治疗护理：患者入院后前3天，因入睡困难明显，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg，每晚睡前口服。用药期间观察患者的睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量等，以及药物的不良反应，如头晕、乏力、嗜睡等。3天后患者入睡困难有所改善，停用艾司唑仑片。（三）营养失调的护理制定饮食计划：根据患者的营养状况和饮食习惯，与营养师共同制定饮食计划，保证患者每日摄入足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质。饮食以清淡、易消化、富含营养为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等。鼓励进食：情绪低落时，患者不愿进食，护理人员陪伴在患者身边，耐心劝说患者进食，给予患者积极的心理暗示，如“吃一点东西，才能有精力战胜疾病”。为患者提供舒适的进食环境，帮助患者准备喜爱的食物，增加患者的食欲。监测体重：每周一早晨为患者测量体重一次，记录体重变化情况，及时调整饮食计划。如果患者体重持续下降，及时报告医生，考虑给予营养支持治疗。营养支持：患者入院第1周，进食量较少，每日进食量仅为平时的1/3，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，每日1次，补充营养。1周后患者进食量逐渐增加，停用静脉营养支持。（四）有自伤、自杀风险的护理密切观察：护理人员加强对患者的巡视，特别是在夜间、凌晨等自杀高发时段，每15-30分钟巡视一次，观察患者的情绪变化、行为表现，如有无独处、沉默寡言、情绪异常激动等情况，及时发现自杀的危险因素。安置病室：将患者安置在离护士站较近的病室，便于观察和照顾，避免患者独处。病室内不放置任何可能用于自伤、自杀的危险物品，如刀、剪、绳子、玻璃制品等。安全管理：定期检查病室的安全情况，及时清除危险物品。指导患者及家属配合做好安全管理工作，不将危险物品带入病室。家属支持：与患者家属进行沟通，向家属介绍患者的病情和自杀风险，争取家属的配合和支持。鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和安慰，密切观察患者的情绪变化，发现异常情况及时报告医护人员。心理干预：向患者介绍应对自杀念头的方法，如当出现自杀念头时，及时向医护人员或家属倾诉，通过听音乐、散步等方式转移注意力。帮助患者认识到自杀的危害性，树立正确的生命观。（五）社交功能障碍的护理鼓励参与集体活动：根据患者的兴趣爱好和病情，组织患者参与集体活动，如小组心理治疗、绘画、唱歌、下棋等。在活动中，护理人员引导患者与其他病友进行交流和互动，帮助患者逐渐适应社交环境。指导社交技巧：护理人员向患者讲解社交技巧，如如何与人打招呼、如何倾听他人讲话、如何表达自己的观点等，并进行模拟训练，让患者在实践中掌握社交技巧。肯定和鼓励：当患者在社交活动中取得进步时，如主动与他人交流、参与集体活动等，护理人员及时给予肯定和鼓励，增强患者的自信心，激发患者参与社交活动的积极性。（六）缺乏疾病相关知识的护理知识讲解：护理人员采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解双相情感障碍的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项等知识。每周安排1次集中讲解，每次30-60分钟，同时根据患者及家属的疑问进行个别解答。发放资料：向患者及家属发放双相情感障碍的宣传资料，如手册、图片等，供患者及家属阅读，加深对疾病的了解。健康讲座：定期组织患者及家属参加健康知识讲座，邀请医生、药师等专业人员进行讲解，内容包括药物治疗的重要性、不良反应的应对方法、心理调节技巧等。讲座后进行答疑活动，解决患者及家属的疑问。五、效果评价与数据分析（一）情绪不稳定的评价评价指标：情绪波动幅度、情绪高涨和低落的持续时间、发作频率、冲动行为发生次数。数据分析：患者入院时情绪波动幅度大，情绪高涨和低落状态交替出现，每月发作2-3次，冲动行为每周发生1-2次。经过4周的护理干预后，患者情绪波动幅度明显减小，情绪高涨和低落的持续时间缩短，发作频率降低至每月1次，冲动行为未再发生。（二）睡眠障碍的评价评价指标：入睡时间、夜间觉醒次数、每日睡眠时间。数据分析：患者入院时入睡时间超过1小时，夜间觉醒次数3-4次，每日睡眠时间3-4小时。经过1周的护理干预后，患者入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以内，每日睡眠时间达到6-8小时。出院时，患者睡眠情况稳定，上述指标均维持在正常范围内。（三）营养失调的评价评价指标：每日进食量、体重变化。数据分析：患者入院时每日进食量仅为平时的1/3，体重50kg。经过2周的护理干预后，患者每日进食量恢复至平时的2/3以上，体重增至51kg。出院时，患者每日进食量恢复至正常水平，体重增至52kg。（四）有自伤、自杀风险的评价评价指标：自杀念头出现次数、自伤、自杀行为发生情况。数据分析：患者入院时有自杀念头，未发生自伤、自杀行为。经过4周的护理干预后，患者未再出现自杀念头，也未发生自伤、自杀行为。（五）社交功能障碍的评价评价指标：主动交流次数、参与集体活动次数。数据分析：患者入院时不愿与人交流，不参与集体活动。经过3周的护理干预后，患者能主动与2-3名病友或医护人员进行交流，每周参与1-2次集体活动。出院时，患者社交能力明显改善，能主动与他人交流，积极参与集体活动。（六）缺乏疾病相关知识的评价评价指标：疾病知识知晓率、治疗依从性。数据分析：患者及家属入院时对双相情感