2025呼吸内科主治医师考试《专业实践能力》模拟题及答案

2025呼吸内科主治医师考试《专业实践能力》模拟题及答案一、案例分析题案例1：慢性阻塞性肺疾病急性加重患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促3年，加重伴发热3天”入院。10年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，每年持续3个月以上，冬季加重。3年前开始出现活动后气促，爬2层楼即需休息。3天前受凉后咳嗽加重，痰转为黄色脓痰，量增多（约50ml/d），气促明显，轻微活动即感呼吸困难，伴发热（最高38.5℃），无胸痛、咯血。既往吸烟40年，20支/日，已戒2年；否认高血压、糖尿病史。查体：T38.2℃，P105次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，呼吸急促，桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺可闻及散在湿啰音及少量哮鸣音，心音遥远，未闻及杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N%85%，Hb140g/L，PLT280×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）45mg/L；动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO₂68mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻28mmol/L；胸部X线：双肺透亮度增高，肺纹理增粗紊乱，未见明确浸润影；肺功能（稳定期）：FEV₁/FVC58%，FEV₁占预计值45%。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（2）需与哪些疾病进行鉴别诊断（至少列出3种）？（3）该患者急性加重的主要诱因是什么？如何验证？（4）请制定该患者的急性期治疗方案（需具体药物及剂量）。答案：（1）诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD2023分级：D组）。诊断依据：①老年男性，长期吸烟史；②慢性咳嗽、咳痰≥10年，每年持续≥3个月，活动后气促进行性加重；③查体桶状胸，双肺过清音，湿啰音及哮鸣音；④肺功能提示FEV₁/FVC＜70%，FEV₁占预计值45%（GOLD3级）；⑤急性加重表现：痰量增加、脓性痰、气促加重伴发热。（2）鉴别诊断：①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，肺功能可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），缓解期症状可完全消失；②支气管扩张：反复咳大量脓痰、咯血，肺部固定性湿啰音，高分辨CT可见支气管扩张、双轨征；③充血性心力衰竭：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸，双肺底湿啰音，BNP升高，心脏超声提示心功能不全。（3）主要诱因：细菌或非典型病原体感染（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌或支原体）。验证方法：完善痰涂片革兰染色、痰培养+药敏，必要时检测血清肺炎支原体/衣原体抗体、降钙素原（PCT）协助判断感染类型。（4）急性期治疗方案：①抗感染：根据当地耐药谱经验性选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾1.2givgttq8h）或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星0.4givgttqd）；②支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇雾化溶液5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化吸入q6h）联合茶碱类（多索茶碱0.3givgttbid）；③糖皮质激素：甲泼尼龙40mgivgttqd（疗程57天）；④氧疗：维持SpO₂88%92%（避免高浓度吸氧加重CO₂潴留）；⑤祛痰：氨溴索30mgivbid；⑥监测：动态血气分析、感染指标（WBC、CRP、PCT）及症状变化。案例2：社区获得性肺炎（CAP）患者女性，35岁，因“发热、咳嗽、咳铁锈色痰5天”入院。5天前受凉后出现畏寒、发热（最高39.5℃），伴右侧胸痛（深呼吸时加重），咳嗽，初为干咳，2天后咳铁锈色痰，量约30ml/d。无咯血、盗汗、体重下降。既往体健，否认吸烟史。查体：T38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。急性病容，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛。辅助检查：血常规：WBC16.2×10⁹/L，N%92%，Hb125g/L，PLT320×10⁹/L；CRP89mg/L；PCT1.2ng/ml；胸部X线：右下肺大片致密影，边缘模糊；痰涂片：革兰阳性球菌（+++），可见中性粒细胞吞噬现象；血培养（入院时）：未回报。问题：（1）该患者最可能的病原体是什么？诊断依据有哪些？（2）需评估哪些重症肺炎的危险因素？该患者是否符合重症标准？（3）初始经验性抗感染治疗应选择何种方案？依据是什么？（4）若治疗3天后体温未下降，可能的原因有哪些？答案：（1）最可能病原体：肺炎链球菌。诊断依据：①青年女性，急性起病，受凉为诱因；②典型症状：高热、铁锈色痰、胸痛；③查体右下肺实变体征；④血常规提示细菌感染（WBC及N%显著升高）；⑤痰涂片见革兰阳性球菌，符合肺炎链球菌形态学特征。（2）重症肺炎危险因素评估：需根据CURB65评分（意识障碍、尿素氮＞7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、血压＜90/60mmHg、年龄≥65岁）。该患者评分：年龄35岁（0分），无昏迷（0分），尿素氮未查（假设正常，0分），呼吸频率22次/分（0分），血压正常（0分），总分0分，不符合重症标准（CURB65≥2分需考虑重症）。（3）初始经验性治疗方案：首选β内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾1.2givgttq8h）或第二代头孢（如头孢呋辛1.5givgttq8h）。依据：CAP最常见病原体为肺炎链球菌（占30%50%），该患者为无基础疾病的青年，无耐药高危因素（如近3个月使用抗生素、酗酒等），β内酰胺类对肺炎链球菌敏感率＞90%。（4）治疗3天体温未降的可能原因：①病原体耐药（如青霉素不敏感肺炎链球菌）；②非典型病原体感染（如肺炎支原体、衣原体未覆盖）；③合并其他感染（如肺脓肿、脓胸）；④诊断错误（如肺结核、肺癌阻塞性肺炎）；⑤药物未达有效浓度（如剂量不足、给药途径不当）。案例3：支气管哮喘急性发作患者男性，28岁，因“反复发作性喘息5年，再发加重2小时”急诊就诊。5年来接触花粉、冷空气后出现喘息，伴胸闷、咳嗽，夜间多发，自行吸入“沙丁胺醇气雾剂”可缓解。2小时前打扫房间（有尘螨）后喘息突然加重，不能平卧，说话断续，无发热、胸痛。既往体健，无药物过敏史，其父有“哮喘”史。查体：T36.8℃，P120次/分，R30次/分，BP125/80mmHg。端坐呼吸，口唇轻度发绀，双肺满布呼气相哮鸣音，呼气延长，未闻及湿啰音。心率120次/分，律齐，未闻及杂音。辅助检查：指脉氧（未吸氧）88%；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.48，PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻22mmol/L；肺功能（缓解期）：FEV₁/FVC75%，FEV₁占预计值90%，支气管舒张试验阳性（FEV₁改善率20%）。问题：（1）该患者哮喘急性发作的严重程度如何分级？依据是什么？（2）需与哪些疾病进行鉴别（至少2种）？关键鉴别点是什么？（3）请写出急诊抢救的具体措施（包括药物及剂量）。（4）患者缓解后，长期维持治疗的首选方案是什么？需注意哪些事项？答案：（1）严重程度分级：重度急性发作。依据：①症状：不能平卧，说话断续；②体征：呼吸频率30次/分，心率120次/分，指脉氧（未吸氧）88%；③血气分析：PaO₂65mmHg（＜80mmHg），PaCO₂30mmHg（正常或降低，重度发作时可出现CO₂潴留，但早期因过度通气表现为低碳酸血症）。（2）鉴别诊断：①心源性哮喘：多有高血压、冠心病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音，心脏扩大，BNP升高；②上气道梗阻（如喉头水肿、气管异物）：吸气性呼吸困难，可闻及喉鸣音，喉镜或胸部CT可见气道狭窄。（3）急诊抢救措施：①氧疗：维持SpO₂93%95%（鼻导管或面罩吸氧）；②短效β₂受体激动剂：沙丁胺醇雾化溶液5mg+生理盐水4ml雾化吸入（每20分钟1次，共3次）；③全身糖皮质激素：甲泼尼龙80mgivqd（或泼尼松40mgpoqd，疗程57天）；④抗胆碱能药物：异丙托溴铵0.5mg雾化吸入（与沙丁胺醇联合使用）；⑤茶碱类：氨茶碱负荷量46mg/kg（200mgiv，15分钟内），维持量0.30.9mg/kg·h（监测血药浓度，避免中毒）；⑥若经上述治疗无改善，出现意识障碍或PaCO₂进行性升高，需立即行气管插管机械通气。（4）长期维持治疗首选方案：吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β₂受体激动剂（LABA），如布地奈德福莫特罗（160/4.5μg，2吸bid）。注意事项：①规律用药，不可自行停药；②用药后漱口，预防口腔念珠菌感染；③定期监测肺功能（FEV₁）及哮喘控制测试（ACT评分）；④避免接触过敏原（尘螨、花粉等），接种流感疫苗；⑤备用短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂）用于急性发作。案例4：肺血栓栓塞症（PTE）患者女性，50岁，因“术后突发胸痛、呼吸困难2小时”入院。1周前因“右下肢骨折”行内固定术，术后卧床，未抗凝。2小时前翻身时突感左胸锐痛，伴呼吸困难、心悸，无咳嗽、咯血。既往体健，无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好。查体：T36.5℃，P115次/分，R28次/分，BP100/65mmHg。呼吸急促，口唇发绀，颈静脉无怒张，左肺呼吸音略低，未闻及啰音。心率115次/分，律齐，P₂＞A₂，未闻及杂音。双下肢无水肿，右下肢石膏固定，左下肢皮温正常，无压痛。辅助检查：D二聚体5.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml）；动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.46，PaO₂62mmHg，PaCO₂30mmHg；心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）；胸部CT肺动脉造影（CTPA）：左肺下叶肺动脉分支充盈缺损。问题：（1）该患者PTE的临床概率如何评估？依据是什么？（2）需完善哪些检查明确危险分层？该患者属于哪一层？（3）急性期抗凝治疗的首选药物及用法是什么？是否需要溶栓？（4）预防再次血栓的长期措施有哪些？答案：（1）临床概率评估：高概率。依据：①危险因素：术后卧床（VTE高危）；②症状：突发胸痛、呼吸困难；③体征：呼吸频率增快，P₂亢进；④辅助检查：D二聚体显著升高，心电图SⅠQⅢTⅢ，CTPA证实肺动脉充盈缺损。（2）危险分层检查：需评估右心功能（心脏超声：右心室扩大、室壁运动减弱）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、NTproBNP）。该患者血压正常（100/65mmHg），无休克或低血压（收缩压＜90mmHg或下降＞40mmHg持续15分钟），属于非高危PTE（中危或低危）。结合CTPA显示左肺下叶分支栓塞（非主肺动脉或左右肺动脉主干），心脏超声若提示右心功能正常，则为低危；若右心功能不全（如右心室/左心室直径比＞0.9），则为中危。（3）急性期抗凝首选药物：低分子肝素（如依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h）或普通肝素（负荷量80U/kgiv，维持量18U/kg·h，维持APTT1.52.5倍）。该患者无溶栓禁忌（如近期手术＜2周），但血压正常，属于非高危，不推荐常规溶栓（溶栓仅用于高危PTE，如合并休克/低血压）。（4）长期预防措施：①急性期抗凝3个月（低分子肝素过渡至华法林，INR维持2.03.0；或直接口服新型口服抗凝药如利伐沙班15mgbid×3周，后20mgqd）；②评估VTE复发风险：若为手术等暂时性危险因素，抗凝3个月；若为永久性危险因素（如易栓症），需长期抗凝；③术后早期活动（病情允许时），使用弹力袜或间歇气压泵；④定期监测凝血功能（华法林需监测INR），注意出血并发症（如牙龈出血、黑便）。案例5：特发性肺纤维化（IPF）患者男性，70岁，因“进行性呼吸困难2年，加重伴干咳1个月”入院。2年前无诱因出现活动后气促（爬1层楼即感费力），逐渐加重，1个月前日常穿衣、洗漱即感呼吸困难，伴干咳，无痰，无发热、胸痛。既往吸烟30年，10支/日，已戒5年；否认粉尘接触史、风湿病史。查体：T36.7℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。呼吸浅快，口唇无发绀，双下肺可闻及Velcro啰音（细小、高调、爆裂音），杵状指（+）。心界不大，心率92次/分，律齐，无杂音。辅助检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N%65%，Hb135g/L；血气分析（静息未吸氧）：pH7.42，PaO₂70mmHg，PaCO₂38mmHg；高分辨CT（HRCT）：双下肺胸膜下网格影、蜂窝肺，可见牵拉性支气管扩张，无磨玻璃影；肺功能：VC占预计值65%，FEV₁/FVC85%（限制性通气障碍），DLCO占预计值40%（弥散功能降低）；风湿抗体（ANA、抗CCP、ANCA）均阴性。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（2）需与哪些间质性肺疾病鉴别（至少2种）？关键鉴别点是什么？（3）目前推荐的抗纤维化治疗药物有哪些？用法及注意事项是什么？（4）患者出现哪些情况需考虑肺移植？答案：（1）诊断：特发性肺纤维化（IPF）。诊断依据：①老年男性（＞50岁），隐匿起病