康复病例模板

入院记录

神经康复科住院病历（第次）

姓名：性别：年龄：民族：

婚姻状况：籍贯：职业：

身份证号：工作单位：

住址：

入院时间：病史采集时间：

联系电话：入院状况：病史陈述者：

联系人：与患者关系：联系人电话：

现病史:

既往史:

个人史与社会史:

婚育史:

家族史:

职业史：

心理史：

体格检查

T：℃P:次/分R:次/分Bp：/mmHg

一般状况：体型（正力型上、无力型、超力型），发育（正常上、畸形），养分（良好、中等立、

不良），体重82Kg

神志（清楚上、模糊、昏迷）言语（流利上、不清、失语），体位（主动土、被动、

强迫），查体（合作上、不合作）

皮肤结膜：正常,异样

淋巴结：正常,异样

头与器官：正常,异样

头颅：正常,异样

眼：正常，异样

耳：正常,异样

鼻：正常,异样

口腔：正常,异样

颈：正常7,异样

胸部：正常a,异样

肺脏：正常",异样

心脏：正常7,异样

腹部：正常7,异样

肛门，直肠：正常—,异样未查

外生殖器：正常—,异样未查

脊柱：正常M,异样

骨盆：正常7,异样

四肢：正常",异样

神经系统：正常7，异样

简易精神状态检查量表（MMSE）

序检查内容初期评定中期评定末期评定

号年月日年月日年月

今年的年份？1.01.01.0

1现在是什么季节？101010

现在是几月份？101010

今日是几号？101010

今日是星期几？101010

咱们现在是在哪个城市？101010

2

咱们现在是在哪个区？101010

咱们现在是在哪个地方？101010

现在我告知您三种东西，在

3我说完后，请您重复一遍这3、2、1、3、2、1>3、2、1、

三种东西是什么。请记住这000

三种东西，过一会儿我还要

问您：树、钟、汽车

4100-7=?连续五次5、4、3、2、1、5、4、3、2、1、5、4、3、2、1、

000

5现在请您说出我刚才让您3、2、1、03、2、1、03、2、1、0

记住的那三种东西

6（出示手表）这个东西叫什么1、01、01、0

（出示铅笔）这个东西叫什么1、01、01、0

7请您跟我说：四十四只石狮1、01、01、0

子

我给你一张纸，请你按我说

8的去做，现在起先：用右手3、2、1、03、2、1、03>2、1、0

拿着这张纸（1分），用两

只手把它对折起来（1分），

放在您的左腿上（1分）

出示写有“请闭上您的眼

9睛”的卡片。请您念一下这1、01、01、0

句话，并并根据上面的意思

做

请您给我写一个完整的句

101、01、01、0

子（要有主语、谓语、而且

要有意义。）

出示图案1、01、01、0

11CDO

请您照样把它画卜,来。

总分

评定者

评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学2。分；中学（包括中专）22分；高校

（包括大专）24分

神经系统检查表

一、利手

（右利手，左利手，混合利手）

二、颅神经

I嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消逝、幻嗅）

n视神经

视力

视野

眼底

in动眼神经N滑车神经VI外展神经

眼球位置（正常，斜视，同侧注视）

眼球运动（正常，异样）

轴辐（正常，减弱，不能）

眼睑下垂(-),(+)

复视(-),(+)

眼球震颤(-),(+)

瞳孔大小(左mm,右mm)

形态（圆，不整）

干脆对光反射（正常，迟钝，消逝）

间接对光反射（正常，迟钝，消逝）

v三叉神经

颜面感觉（正常，减退，消逝、过敏）

角膜反射（正常，迟钝，消逝）

咀嚼运动（正常，减弱，不能）

皿面神经

额纹（对称，一侧变浅）

鼻唇沟（对称，一侧变浅）

面肌痉挛（-）,（+）

舌前2/3味觉（正常，减弱）

皿听神经

听力（正常，减弱）

气导（＞,=,v）骨导

Weber试验（居中，偏左，偏右）

IX舌咽神经X迷走神经

舌后1/3味觉（正常、减弱）

软腭活动（对称,一侧变差，消逝）

发生（正常，嘶哑，构音不清，无声）

吞咽（正常，呛咳，不能）

咽反射（正常，迟钝，消逝）

XI副神经

耸肩（正常，减弱，不能）

转颈（正常，减弱，不能）

刈舌下神经

伸舌（居中，偏左，偏右，不能）

舌肌萎缩（-），（+）

舌肌纤颤（-），（+）

三、反射，病理反射，感觉，共济失调

项目左右项左右

目

浅上腹壁++痛觉减退正常

反中腹壁++温度觉减退正常

感

射下腹壁++位置觉减退正常

觉

肱二头肌+++触觉减退正常

深

肱三头肌+++振动觉减退正常

反

膝腱+4-+实体觉减退正常

射

跟腱+++二点辨别觉减退正

常

靛阵堂共指鼻试验不能准

踝阵挛济跟膝胫试验不能准

Hoffman++运Romberg征不能不能

动

病

Babinski++温度正常正常

理皮

Chaddoc++湿度正常正常

反植

肤

k

射物

Oppenhei++颜色正常正常

神

m

经

Gordon十十排尿异样无

下颌反射++排尿方式自行排出

吸吮反射++余尿量（ml）未测

掌颌反射+—排便状况正常

检查者:

检查日期：年月日

肌痉挛评定（改良Ashworth法）

初期评中期评末期评

部位

定定定

年月日年月日年月日

左右左右左右

颈屈

伸

躯屈

干伸

上屈

肢伸

上肢

下屈

肢伸

手屈

伸

评定者

注：。级：无肌张力增加。

I级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然出现的

卡住和放松。

1+级：肌张力稍增高，在关节活动范围50%之内出现突然卡住，然后在关节活动范围5。％

之后均呈现最小阻力。

n级：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力明显增加，但受累部分仍能较简单的

被动活动。

ni级：肌张力严峻增高，被动活动困难。

N级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。

肌围度评定

初期评中期评末期评定

部位

定定

年月日年月日年月日

左右左右左右

上臂鹰嘴屈

突上伸

(5cm)

前臂鹰嘴屈

突下伸

(5cm)

大腿旗上屈

(10cm)仲

小腿骸屈

下伸

(10cm)

评定者

简化Fugl-Meyer运动功能评分法

项目内容初期评中期评末期评

定定定

0分1分2分年月年月年月

日日日

1.有⑴肱二不能反射活能引起反

无反头肌动射活动

射活(2)肱三同上

同上

动头肌

2屈(3)肩上完全不能进部分完成无停顿地

肌协提(4)肩行同上充分完成

同运后缩(5)同上同上同上

动肩外展》同上

同上同上

90°

C同上同上同上

(6)肩外

同上同上同上

旋⑺肘

同上同上

屈曲

(8)前臀

旋后

3.伸(9)肩内同上同上同上

6肌协收、内旋同上同上同上

同运(10)肘

同上同上同上

J动伸展

(11)前

臀旋前

4.伴(12)手没有明显活手仅可以后能顺当进

有协触腰椎动越过骼前上行

同运(13)肩棘

起先时手臂能顺当完

动的关节屈曲在接近规定

马上外展或成

活动90°,肘位置时肩关

肘关节屈曲

J:关节伸直节外展或肘

(14)肩不能屈肘或关节屈曲能顺当完

0°肘屈前臀不能旋肩、肘位正成

用

90。，前前确，基本能

臀旋前、旋刖、旋后

旋后

/O

r

5.脱(15)肩起先时肘就可部分完成能顺当完

离协关节外展屈曲，前臀此动作或在成

理

同运90°,肘偏离方向，活动时肘关

动的伸直，前不能旋前节屈曲或稍

活动臀旋后能旋前

能顺当完

(16)肩起先时肘关

6关节屈曲节屈曲或肩肩关节屈曲成

90°〜关节发生外时肘关节屈

J180°展曲、肩关节

（前屈举外展

能顺当完

臂过头），

成

肘伸直，前臀旋前、

前臀中立旋后完全不肩、肘位置

位能进行或肩正确，基本

(17)前肘位不止确上完成旋

屈曲前、旋后

30°〜

90°,肘

伸直，前

臀旋前、

旋后

6.反(18)检至少2-3反一个反射明活跃反射

射几查肱二头射明显亢进显亢进或至W1个，且

进肌，肱三少两个反射无反射亢

头肌和指活跃进

屈肌三种

反射

7.腕(19)肩不能背屈腕可以完成腕施加稍微

稳定。°,肘屈关节达15°背屈，但不阻力，仍能

性90°时，能抗阻力保持腕背

腕背屈不能随意屈屈

不能在全关

(20)肩伸

节活动范围能平滑地

。°肘屈

内主动活动你、不停顿

90°,腕

腕关节地进行

屈伸

8.肘(21)腕不能背屈腕可完成腕背施加稍微

伸背屈关节达15°屈，但不能阻力，仍能

直，抗拒阻力保持腕背

肩前(22)腕不能随意屈屈

不能在全关

屈30屈伸伸

节活动范围能平滑地

度时

内主动活动你、不停顿

(23)腕腕关节地进行

不能进行

环形运动

活动费劲或

能正常完

不完全

成

9.手(24)集不能屈伸能屈伸但不能完全主

指团屈曲充分动屈曲

不能伸展

(25)集能放松主动能完全主

团伸展不能保持要屈曲的手指动伸展

求的位置

(26)钩握力微弱能够反抗

状抓握相当大的

不能进行

阻力

能用拇指捏

(27)侧

住一张纸，

捏完全不能可牢牢捏

但不能反抗

住纸

拉力

(28)对不能保持要

捏力微弱

捏(拇食求的位置能够反抗

指可捏住同上相当大的

一支铅握力微弱阻力

笔)

同上

(29)圆能够反抗

柱状抓握相当大的

(30)球阻力

形抓握同上

10.(31)震明显震颤轻度震颤无震颤

协调

明显的或不轻度或规则无辩距障

实力

(32)辨规则的辨距的辩距障碍碍

与速

距障碍障碍较

度：

手指较健侧长6s较健侧长两者差距

(33)速

指鼻2-5s<2s

度

试验

(连

续五

次)

L反(1)跟腱无反射活动有反射活

7射活反射同上动

动(2)膝腱同上

股反射

2.屈(3)龌关不能进行部分进行充分进行

z-«

肌协节屈曲

同上同上同上

神同运(4)膝关

动节屈曲同上同上同上

回

(5)踝关

包节背曲

3.伸(6)龌关没有运动微弱运动几乎与对

肌协节伸展侧相同

同上同上

同运(7)畿关同上

动节内收同上同上

理同上

(8)膝关

同上同上

节伸展同上

J(9)踝关

节拓展

4•伴(10)膝无主动运动膝关节能从屈曲v

业

有协关节屈曲微伸位屈90°

伯不能主动背

同运(11)踝曲，但屈曲

J曲正常背屈

动的关节背曲<90°主动

z-活动背屈不完全

理5,脱(12)膝在偏关节伸髓关节0。能自如运

包离协关节屈曲展位时不能时膝关节能动

J同运(13)踝屈膝屈膝，但v

能充分背

动的关节背曲不能主动活90,或进行

屈

活动动时髓关节屈

伸曲时能部分

61背屈

日6.反(14)查2-3个明显1个反射亢活跃的反

J

射亢根腱、膝几进进，或2个射W1

进腱和膝屈反射活跃

肌三种反

射

7.协(15)震明显震颤轻度震颤无震颤

调实颤

明显或不规轻度或规则无辩距障

力和

速度(16)辨则的辩距障的辩距障碍碍

(跟距障碍碍

膝胫较健侧长

两者差距

试验(17)速较健侧长6s2-5s

<2s

快速度

连续

做5

次)

总分值

等级

结论(障碍程

度)

注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。上下肢合

计10。分

Fugl-Meyer平衡功能评定

项目评分标准初期评定中期评定末期评定

年月年月年月

日日日

。分：不能保持坐位；

1.无支撑坐

1分：能坐，但少于5min;

位

2分：能坐5min以上；

2.健侧伸展0分：肩部无外展或肘关节

防护反应无伸展；

1分：反应减弱；

2分：反应正常；

3.患侧伸展0分：肩部无外展或肘关节

防护反应无伸展；

1分：反应减弱；

2分：反应正常；

。分：不能站立；

4.支撑站立

1分：在他人最大的支撑下

可以站立

2分：能平衡站立lmin以

上

。分：不能站立；

5.无支撑站

1分：不能站立lmin或身

令:

体摇摆；

2分：能平衡站立lmin以

上

6.健侧单足0分:不能维护l-2s;

站立1分：平衡站稳4-9s;

2分：平衡站稳超10s以上

7.患侧单足。分：不能维护l-2s;

站立1分：平衡站稳4-9s;

2分：平衡站稳超10s以上

总分

评定

者

结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡实力改变进行比较。

注：1.无支撑坐位时双足应着地；

2.检查健侧伸展防护反应时，术者耍从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，视察有无反应,

同理，检杳患侧，要从健侧轻推。

脑损伤后并发症以与手功能、下肢步行实力分级评定

项目初期评中期评末期评

定定定

年月日年月日年月

日

手的功能分级

步行实力分级

并

发

症

评定者

注：手功能分级

五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手运用剪刀；（2）患手拿钱包，健手运用钱包；（3）

用患手悬空撑伞10s以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系纽扣。

废用手：五个动作均不能完成，

协助手C:五个动作能完成1个

协助手B：五个动作能完成2个

协助手A：五个动作能完成3个

运用手B：五个动作能完成4个

运用手A:五个动作均能完成

注：Holden功能步行分级（functionalamlulationclassification,FAC）

。级：病人不能行走或2人或更多的人帮助

1级：病人需1人持续有力的帮助转移重量和平衡。

2级：病人持续或间断须要1人帮助平衡和帮助

3级：病人须要1人口头管理或伴行而无身体上的接触

4级：病人在平面上可独立步行，但在台阶、斜面或不平的表面时须要帮助

5级：病人可独立地去任何地方。

注：并发症包括肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、压疮、下肢静脉血栓、骨质疏松、体位性

低血压、异位骨化、废用综合症等。

美国国立卫生探讨院卒中量表

初级评定中级评定末期评定

检查评分

年月日年月年月日

口

。=醒悟，反应敏锐

la1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、

意识回答问题或有反应

水平2=昏睡或反应迟钝，须要剧烈反复刺激或

难受刺激才能有非固定模式的反应

3=仅有反射活动或自发反应，或完全没有

反应、软瘫、无反应

lb（仅对最初回答评分，检查者不要提示）

意识询问月份，年龄。

水平0=都正确

提问1=正确完成一个

2=两个都不正确会不能说

1c要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。

意识。=都正确

水平1=止确完成一个

指令2=都不正确

2注0=正常

视1=部分注视麻痹（单眼或双眼注视异样，

但无被动注视或完全注视麻痹）

2=别动注视或完全注视麻痹（不能被眼头

动作克服）

3视0=无视野缺失

野1=部分偏盲

2=完全偏盲

3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）

4面0=正常

瘫1=最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）

2=部分（下面部分完全或几乎完全瘫痪、

中枢性瘫）

3=完全（单或双侧瘫，上下面部缺乏运动,

四周性瘫）

5上上肢伸展：坐位90°,卧位45°,坚持

动运10秒。

动0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落

1=上肢能抬起，但不能维持1。秒

2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维

持坐位90。或卧位45。，较快下落到床

3=不能抗重力，上肢快速下落

4=无运动

初级评定中级评定末期评定

检查评分

年月日年月年月日

日

6下下肢卧位抬高30,要求坚持5秒

肢运0=于要求位置坚持5秒，不下落

动1=在5秒未下落，不撞床

2=5秒内较快下落到床，但可抗重力

3=快速下落，不能抗重力

4=无运动

7共0=没有共济失调

济失