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文档简介

门诊轮椅使用协议书门诊轮椅使用协议书本协议由以下双方于____年____月____日签订：甲方（医疗机构）：________________________乙方（患者/家属）：________________________鉴于甲方为提供医疗服务，配备门诊轮椅供患者使用，乙方因医疗需要借用门诊轮椅，双方本着平等互利、诚实信用的原则，达成如下协议：一、使用范围与条件1.1甲方提供的门诊轮椅仅限于门诊区域内使用，不得用于其他场所或用途。1.2乙方借用门诊轮椅需符合以下条件：（1）乙方为甲方的门诊患者或家属，需持有有效身份证件；（2）乙方需具备独立使用轮椅的能力，或在监护人陪同下使用；（3）乙方需遵守甲方的门诊轮椅使用规定，确保安全使用。二、借用流程与手续2.1乙方借用门诊轮椅需向甲方门诊服务台提出申请，并填写《门诊轮椅借用申请表》。2.2甲方工作人员对乙方申请进行审核，审核通过后，乙方需与甲方签订本协议，并缴纳保证金。2.3乙方借用门诊轮椅时，需提供以下材料：（1）身份证件原件及复印件；（2）医疗诊断证明；（3）门诊病历。2.4甲方工作人员对门诊轮椅进行检查，确保轮椅处于良好状态，方可交付乙方使用。三、使用规定与注意事项3.1乙方在使用门诊轮椅时，应遵循以下规定：（1）爱护门诊轮椅，不得损坏、改装或擅自拆卸零部件；（2）使用过程中注意安全，避免碰撞、跌倒等意外事故；（3）不得将门诊轮椅借给他人使用；（4）使用完毕后，应将轮椅归还至指定地点。3.2乙方在使用门诊轮椅时，应注意以下事项：（1）保持轮椅清洁，避免污损；（2）使用过程中如遇故障，应立即停止使用，并报告甲方工作人员；（3）夜间或长时间不使用时，应将轮椅存放在指定地点。四、损坏赔偿与保证金4.1乙方在使用门诊轮椅过程中，如因故意或过失造成损坏，应承担赔偿责任。4.2门诊轮椅的损坏赔偿标准如下：（1）轻微损坏，如划痕、污损等，乙方需支付修复费用；（2）严重损坏，如零部件损坏、功能丧失等，乙方需按原价赔偿。4.3乙方借用门诊轮椅时，需缴纳保证金，保证金金额为人民币____元整。如乙方在使用过程中未造成损坏，借用完毕后保证金将全额退还；如乙方造成损坏，保证金将用于赔偿部分或全部损失，不足部分乙方需另行支付。五、协议期限与解除5.1本协议自签订之日起生效，至门诊轮椅借用完毕、保证金退还之日终止。5.2如乙方违反本协议规定，甲方有权解除本协议，并收回门诊轮椅。已缴纳的保证金不予退还，并有权追究乙方的赔偿责任。六、争议解决6.1双方在履行本协议过程中发生争议，应协商解决。协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。7.2本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。甲方（盖章）：________________________乙方（签字或盖章）：________________________日期：____年____月____日请

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