内科主治医师专业实践能力辅导呼吸内科章节练习及答案

内科主治医师专业实践能力辅导呼吸内科章节练习及答案一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）1.患者男性，65岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气短5年，加重伴发热3天。吸烟史40年，20支/日。查体：T38.5℃，R24次/分，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，心率105次/分，律齐，无杂音。血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。肺功能：FEV₁/FVC=58%，FEV₁占预计值45%。问题1：该患者最可能的诊断是？A.支气管哮喘急性发作B.慢性支气管炎急性发作C.COPD急性加重期（GOLD3级）D.支气管扩张并感染答案：C解析：患者有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、活动后气短病史，肺功能提示FEV₁/FVC<70%（58%），符合COPD诊断。FEV₁占预计值45%（30%≤FEV₁%pred<50%）属于GOLD3级（重度）。急性加重表现为发热、症状加重及血气异常（Ⅱ型呼衰），故诊断为COPD急性加重期（GOLD3级）。问题2：该患者血气分析提示的酸碱失衡类型是？A.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒C.单纯呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒答案：B解析：pH7.32（<7.35）提示酸中毒；PaCO₂68mmHg（>45mmHg）提示呼吸性酸中毒；HCO₃⁻32mmol/L（>24mmol/L）为代偿性升高（慢性呼酸时HCO₃⁻代偿公式：ΔHCO₃⁻=0.35×ΔPaCO₂±5.58，ΔPaCO₂=6840=28，预计HCO₃⁻=24+0.35×28=33.8±5.58，实际32在代偿范围内，但pH未完全代偿，结合病史为慢性过程，故为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒（可能因利尿剂使用或呕吐导致）。问题3：该患者急性加重期的首要治疗措施是？A.静脉滴注广谱抗生素B.无创正压通气（NPPV）C.低流量吸氧（12L/min）D.静脉使用糖皮质激素答案：C解析：COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰时，氧疗是基础治疗，目标是维持SpO₂88%92%（避免高浓度吸氧抑制呼吸）。NPPV适用于中重度呼衰且意识清楚患者，但需在氧疗基础上进行；抗生素需根据感染可能病原体选择；激素可短期使用，但非首要。二、支气管哮喘2.患者女性，32岁，反复发作性喘息、咳嗽3年，多于春季及接触花粉后发作，夜间明显。近2天因受凉症状加重，不能平卧，说话断续。查体：R28次/分，双肺满布呼气相哮鸣音，心率120次/分，律齐，奇脉（+）。血气分析：pH7.48，PaO₂62mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。问题1：该患者目前哮喘急性发作的严重程度分级是？A.轻度B.中度C.重度D.危重度答案：C解析：重度发作表现为：不能平卧、说话断续、呼吸频率>25次/分、心率>110次/分、奇脉（+）、PaO₂<6080mmHg，PaCO₂≤45mmHg（提示呼吸肌疲劳早期）。危重度会出现意识改变、哮鸣音减弱或消失、PaCO₂>45mmHg等。问题2：该患者血气分析提示的酸碱失衡是？A.呼吸性碱中毒B.代谢性酸中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒答案：A解析：pH7.48（>7.45）提示碱中毒；PaCO₂30mmHg（<35mmHg）提示呼吸性碱中毒（过度通气导致）；HCO₃⁻22mmol/L在正常范围（2227mmol/L），无代谢性因素参与，故为单纯呼吸性碱中毒。问题3：该患者的首选缓解药物是？A.吸入短效β₂受体激动剂（SABA）B.静脉注射氨茶碱C.吸入抗胆碱能药物（SAMA）D.口服白三烯调节剂答案：A解析：哮喘急性发作的首选缓解药物是SABA（如沙丁胺醇），可快速舒张支气管。SAMA（如异丙托溴铵）常与SABA联合使用增强疗效，但非首选。氨茶碱因治疗窗窄，现多作为二线用药。白三烯调节剂为控制药物，不用于急性发作缓解。三、肺炎3.患者男性，48岁，发热、咳嗽、咳铁锈色痰3天，伴右侧胸痛。既往体健，无基础疾病。查体：T39.2℃，R22次/分，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音。血常规：WBC18×10⁹/L，N89%。胸部X线：右下肺大片致密影，边缘模糊。问题1：该患者最可能的病原体是？A.肺炎链球菌B.金黄色葡萄球菌C.肺炎支原体D.流感嗜血杆菌答案：A解析：典型肺炎链球菌肺炎表现为高热、铁锈色痰、肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音），血常规提示细菌感染（白细胞及中性粒细胞升高），X线大片致密影符合大叶性肺炎特点，故首先考虑肺炎链球菌。问题2：若该患者需经验性抗感染治疗，首选药物是？A.头孢曲松B.莫西沙星C.青霉素GD.万古霉素答案：C解析：无基础疾病的社区获得性肺炎（CAP），肺炎链球菌对青霉素敏感率高（>90%），故首选青霉素G。头孢曲松适用于青霉素过敏或耐药菌；莫西沙星为呼吸喹诺酮类，用于合并基础疾病或耐药风险者；万古霉素用于MRSA感染。问题3：治疗48小时后，患者体温未下降，咳嗽加重，咳大量脓臭痰，复查X线示右下肺空洞伴液平。此时最可能的诊断是？A.肺脓肿B.干酪性肺炎C.肺癌并阻塞性肺炎D.金黄色葡萄球菌肺炎答案：A解析：肺炎链球菌肺炎治疗后出现高热不退、咳脓臭痰、空洞伴液平，提示并发肺脓肿（厌氧菌感染或细菌毒力强导致肺组织坏死）。干酪性肺炎多有结核中毒症状（低热、盗汗），X线可见虫蚀样空洞；金葡菌肺炎起病急，多有脓血痰，X线易变（多发小脓肿、肺大疱）；肺癌多为刺激性咳嗽，痰中带血，X线可见分叶、毛刺。四、肺结核4.患者女性，28岁，低热、盗汗、乏力2个月，咳嗽、痰中带血1周。查体：T37.8℃，双肺未闻及啰音。PPD试验：硬结直径20mm，有水泡。胸部CT：右肺上叶尖后段可见斑片状高密度影，内有小空洞，周围见卫星灶。问题1：该患者最可能的诊断是？A.继发性肺结核（浸润性）B.原发性肺结核C.结核性胸膜炎D.血行播散型肺结核答案：A解析：继发性肺结核好发于肺尖（上叶尖后段、下叶背段），CT表现为斑片影、空洞、卫星灶（周围小结节），符合浸润性肺结核。原发性肺结核多见于儿童，表现为原发综合征（肺内原发病灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大）；血行播散型可见双肺粟粒样结节；结核性胸膜炎以胸腔积液为主要表现。问题2：为明确诊断，最有意义的检查是？A.痰结核分枝杆菌涂片+培养B.血清结核抗体C.结核感染T细胞检测（TSPOT.TB）D.胸部增强CT答案：A解析：痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核的金标准（涂片或培养阳性）。TSPOT.TB可辅助诊断，但不能区分活动性结核；结核抗体敏感性及特异性低；增强CT主要用于鉴别肿瘤。问题3：该患者规范抗结核治疗方案是？A.2HRZE/4HRB.2HRE/4HRC.2HRZ/4HRD.2HZE/4HE答案：A解析：初治肺结核标准方案为强化期2个月（异烟肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E），巩固期4个月（H、R），即2HRZE/4HR。若为复治或耐药需调整方案。五、肺癌5.患者男性，60岁，吸烟史40年，2包/日。刺激性咳嗽3个月，痰中带血2周，伴右侧胸痛。查体：右锁骨上可触及1枚肿大淋巴结（2cm×1.5cm），质硬，固定。胸部CT：右肺上叶可见3cm×4cm肿块，边缘毛糙，有分叶及短毛刺，右肺门淋巴结肿大。问题1：该患者最可能的病理类型是？A.小细胞肺癌B.鳞状细胞癌C.腺癌D.大细胞癌答案：B解析：鳞癌多发生于段以上支气管（中央型），与吸烟高度相关，易出现肺门淋巴结转移及锁骨上淋巴结转移，CT表现为分叶、毛刺、胸膜凹陷征。腺癌多为周围型，小细胞癌生长快、早期转移，大细胞癌较少见。问题2：为明确病理诊断，首选的检查是？A.纤维支气管镜活检B.经皮肺穿刺活检C.淋巴结活检D.痰脱落细胞检查答案：C解析：患者右锁骨上淋巴结肿大（Virchow淋巴结，为肺癌转移常见部位），质硬固定，可直接活检明确病理，操作简便且创伤小。纤维支气管镜适用于中央型肿瘤；经皮肺穿刺用于周围型；痰脱落细胞阳性率较低。问题3：若病理提示非小细胞肺癌（NSCLC），基因检测提示EGFR19外显子缺失突变，首选治疗方案是？A.手术切除B.同步放化疗C.表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFRTKI）D.免疫检查点抑制剂答案：C解析：EGFR敏感突变（如19外显子缺失、21外显子L858R突变）的NSCLC患者，一线治疗首选EGFRTKI（如吉非替尼、厄洛替尼），疗效优于化疗。手术适用于早期（ⅠⅡ期）无转移患者；同步放化疗用于局部晚期不可手术者；免疫治疗用于PDL1高表达或无驱动基因患者。六、肺血栓栓塞症（PTE）6.患者女性，50岁，术后卧床7天，突发胸痛、呼吸困难2小时。既往体健。查体：R30次/分，BP90/60mmHg，P110次/分，口唇发绀，右下肢肿胀（周径较左下肢粗3cm）。D二聚体5.2μg/mL（正常<0.5μg/mL），血气分析：PaO₂65mmHg，PaCO₂28mmHg。问题1：该患者最可能的诊断是？A.急性心肌梗死B.自发性气胸C.急性肺血栓栓塞症D.肺炎答案：C解析：术后卧床（制动）是PTE的高危因素，突发胸痛、呼吸困难、低氧血症（PaO₂下降）、D二聚体升高（排除其他疾病时提示血栓可能），右下肢肿胀提示深静脉血栓（DVT），符合PTE表现。问题2：为明确诊断，首选的影像学检查是？A.胸部X线B.肺动脉CT血管造影（CTPA）C.肺通气/灌注扫描（V/Q）D.超声心动图答案：B解析：CTPA是PTE的首选确诊检查，可直接显示肺动脉内血栓。V/Q扫描适用于对造影剂过敏者；超声心动图可提示右心负荷增加，但不能确诊；胸部X线无特异性。问题3：该患者血压90/60mmHg（休克），治疗首选？A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.华法林抗凝D.介入取栓答案：B解析：PTE合并休克（血流动力学不稳定）属于高危PTE，首选溶栓治疗（如尿激酶、rtPA），可快速溶解血栓，改善血流动力学。抗凝治疗（低分子肝素、华法林）用于中低危患者；介入取栓为溶栓禁忌或失败时的备选。七、间质性肺疾病（ILD）7.患者男性，55岁，进行性呼吸困难3年，活动后加重，伴干咳。无吸烟史，长期从事煤矿开采工作。查体：双下肺可闻及Velcro啰音，杵状指（+）。胸部HRCT：双肺下叶网格影、蜂窝肺，以胸膜下分布为主。问题1：该患者最可能的诊断是？A.特发性肺纤维化（IPF）B.过敏性肺炎C.尘肺D.结节病答案：C解析：长期煤矿开采史（接触二氧化硅粉尘），HRCT示网格影、蜂窝肺（肺纤维化），胸膜下分布，符合尘肺（硅沉着病）表现。IPF无明确诱因，多见于老年男性吸烟者；过敏性肺炎有抗原接触史，HRCT可见磨玻璃影及小叶中心结节；结节病以双肺门淋巴结肿大及肺浸润为特征。问题2：为明确诊断，最关键的检查是？A.肺功能B.血清抗核抗体（ANA）C.职业暴露史D.支气管肺泡灌洗（BALF）答案：C解析：职业暴露史（粉尘接触史）是诊断尘肺的必要条件，结合HRCT可确诊。肺功能提示限制性通气障碍（VC↓、FEV₁/FVC↑），但无特异性；ANA用于结缔组织病相关ILD；BALF主要用于鉴别感染或肿瘤。问题3：该患者的主要治疗措施是？A.糖皮质激素B.吡非尼酮C.脱离粉尘环境+对症支持D.免疫抑制剂答案：C解析：尘肺的治疗关键是脱离粉尘环境，避免进一步损伤，对症支持（氧疗、肺康复）。糖皮质激素及免疫抑制剂对IPF无效；吡非尼酮可延缓IPF进展，但对尘肺效果有限。八、呼吸衰竭8.患者男性，70岁，COPD病史15年，因“咳嗽、咳痰加重伴意识模糊1天”入院。查体：浅昏迷，球结膜水肿，双肺可闻及干湿啰音，心率105次/分，律齐，双下肢轻度水肿。血气分析：pH7.25，PaO₂48mmHg，PaCO₂85mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。问题1：该患者呼吸衰竭的类型及分度是？A.Ⅰ型呼吸衰竭，轻度B.Ⅰ型呼吸衰竭，重度C.Ⅱ型呼吸衰竭，轻度D.Ⅱ型呼吸衰竭，重度答案：D解析：PaO₂<60mmHg且PaCO₂>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。患者意识模糊（肺性脑病），PaCO₂85mmHg（>70mmHg）提示重度呼衰。问题2：该患者的氧疗原则是？A.高浓度吸氧（>35%）B.中浓度吸氧（25%35%）C.低浓度吸氧（<35%）D.高压氧治疗答案：C解析：Ⅱ型呼衰患者因长期高碳酸血症，呼吸中枢对CO₂敏感性下降，依赖低氧刺激呼吸。高浓度吸氧会解除低氧对呼吸的驱动，导致呼吸