原发性痛经护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经，多见于青春期女性，常在初潮后1-2年内发病。疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第1日疼痛最剧烈，持续2-3日后缓解。疼痛常呈痉挛性，位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧，可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗。（二）病因内分泌因素：子宫内膜前列腺素含量增高是造成痛经的主要原因。月经期因溶酶体酶溶解子宫内膜细胞而大量释放前列腺素，前列腺素可引起子宫平滑肌过强收缩、血管痉挛，造成子宫缺血、缺氧状态，从而出现痛经症状。精神、神经因素：精神紧张、焦虑、恐惧等情绪可通过中枢神经系统影响子宫收缩，诱发或加重痛经。遗传因素：女儿发生痛经与母亲痛经有一定的相关性。生活习惯：经期剧烈运动、受凉、进食生冷食物等不良生活习惯，可诱发或加重痛经。（三）临床表现疼痛：多为下腹痉挛性疼痛，可伴有腰骶部酸痛，疼痛程度不一，严重者可影响正常的生活和学习。全身症状：部分患者可出现恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时可出现面色苍白、出冷汗、四肢厥冷等休克表现。妇科检查：生殖器官无器质性病变。（四）诊断根据月经期下腹疼痛的症状，妇科检查无器质性病变，即可诊断为原发性痛经。同时，需排除子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病等引起的继发性痛经。二、病史简介（一）基本信息患者张某，女性，19岁，未婚，学生。因“经期下腹痛5年，加重3个月”于2025年8月5日入院。（二）发病情况患者14岁初潮，月经周期规律，为28-30天，经期5-6天。初潮后1年开始出现经期下腹痛，主要表现为行经第1-2天下腹痉挛性疼痛，可放射至腰骶部，伴有恶心、呕吐，疼痛尚能忍受，未影响正常学习和生活，未行特殊治疗，仅偶尔服用“益母草颗粒”缓解症状。近3个月来，患者痛经症状明显加重，疼痛程度较前剧烈，VAS评分（视觉模拟评分法）达8分，伴有头晕、乏力、出冷汗，严重影响上课和日常生活，服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可缓解，但效果较前减弱。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“原发性痛经”收入院。（三）既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按国家规定进行。（四）个人史生于本地，无外地长期居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活规律，学习压力中等。（五）月经及婚育史14岁初潮，月经周期28-30天，经期5-6天，经量中等，色暗红，有少量血块。未婚，无性生活史。三、护理评估（一）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/75mmHg。一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神略显疲惫，痛苦面容，查体合作。腹部检查：下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。妇科检查：因患者未婚无性生活史，未行阴道检查，行肛腹诊检查：子宫前位，大小正常，质地中等，活动度可，无压痛，双侧附件区未触及异常包块及压痛。辅助检查：血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：未见异常。粪常规+潜血：未见异常。妇科B超：子宫大小约4.5cm×3.5cm×4.0cm，肌层回声均匀，内膜厚度0.8cm，双侧卵巢大小正常，未见明显异常回声，盆腔内未见游离液性暗区。血清激素水平测定：卵泡刺激素（FSH）5.2mIU/ml，黄体生成素（LH）4.8mIU/ml，雌二醇（E₂）35pg/ml，孕酮（P）0.5ng/ml，睾酮（T）0.3ng/ml，各项激素水平均在正常范围。前列腺素测定：经血中前列腺素F₂α含量为95pg/ml，高于正常水平（正常参考值<60pg/ml）。（二）心理社会评估心理状态：患者因长期痛经且近3个月症状加重，担心疾病预后，害怕影响今后的生活和生育，出现焦虑、紧张情绪，VAS焦虑评分6分。社会支持：患者家庭关系和睦，父母对其病情较为关心，同学和老师也给予了一定的理解和帮助。患者对疾病的相关知识了解较少，希望能获得更多的护理和健康指导。四、护理问题（一）急性疼痛与子宫内膜前列腺素含量增高导致子宫平滑肌痉挛、缺血缺氧有关。患者经期下腹痛明显，VAS评分达8分，影响正常生活和学习。（二）焦虑与痛经症状加重、担心疾病预后有关。患者表现出焦虑、紧张情绪，VAS焦虑评分6分。（三）知识缺乏与对原发性痛经的病因、治疗、预防及自我护理知识了解不足有关。患者对疾病的认知较少，不知道如何有效预防和缓解痛经。（四）潜在并发症：休克与严重疼痛导致血管扩张、血压下降有关。患者疼痛剧烈时出现出冷汗、四肢厥冷等症状，存在发生休克的潜在风险。五、护理措施（一）缓解疼痛药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时1次，于月经来潮前1-2天开始服用，连续服用3-5天。用药期间观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。患者服用药物后1小时，VAS评分降至4分，未出现明显不良反应。非药物止痛：热敷：指导患者用热水袋或暖贴热敷下腹部，每次20-30分钟，每日2-3次，注意避免烫伤。按摩：协助患者取舒适体位，用手掌在其下腹部进行轻柔的环形按摩，每次10-15分钟，每日2次，以促进局部血液循环，缓解疼痛。放松疗法：指导患者进行深呼吸训练，取平卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部隆起，然后缓慢呼气，使腹部凹陷，每次10-15分钟，每日2次，以放松身心，减轻疼痛。（二）缓解焦虑心理疏导：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予安慰和鼓励，向患者解释原发性痛经的病因、治疗方法及预后，使其了解疾病的可治性，减轻心理负担。环境调整：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，减少外界刺激，有利于患者放松心情。家属支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。经过护理干预后，患者焦虑情绪有所缓解，VAS焦虑评分降至3分。（三）健康宣教疾病知识指导：向患者讲解原发性痛经的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预防措施等，提高患者对疾病的认知水平。生活方式指导：经期注意保暖，避免受凉，不穿露脐装，避免长时间处于寒冷环境中。经期避免剧烈运动，可进行散步等轻度运动，促进血液循环。合理饮食，经期避免进食生冷、辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。保证充足的睡眠，避免熬夜，养成良好的作息习惯。用药指导：向患者讲解所用药物的作用、用法、用量及注意事项，指导患者正确用药，告知患者如出现药物不良反应应及时告知医护人员。（四）预防并发症密切观察患者病情变化，监测生命体征，尤其是血压和脉搏的变化，观察患者疼痛程度、面色、出汗等情况。若患者出现疼痛加剧、面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏细速等休克表现，立即报告医生，并配合医生进行抢救，如建立静脉通路、补充血容量、应用升压药物等。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因“经期下腹痛5年，加重3个月”入院，诊断为原发性痛经。入院后通过详细的护理评估，确定了急性疼痛、焦虑、知识缺乏、潜在并发症（休克）等护理问题，并采取了相应的护理措施。经过治疗和护理，患者疼痛症状明显缓解，焦虑情绪减轻，对疾病的相关知识有了一定的了解，未发生并发症。（二）医嘱用药指导：继续服用布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时1次，于下次月经来潮前1-2天开始服用，连续服用3-5天。如疼痛缓解不明显，可在医生指导下调整药物剂量或更换药物。生活方式指导：保持良好的生活习惯，注意经期保暖，避免受凉和剧烈运动。合理饮食，均衡营养，