2025版《CSCO前列腺癌诊疗指南》全文

2025版《CSCO前列腺癌诊疗指南》全文前列腺癌是我国男性发病率增速最快的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心2023年统计数据，我国前列腺癌发病率已升至男性恶性肿瘤第3位，死亡率位列第5位。随着人口老龄化加剧及PSA筛查普及，早期病例占比逐步提高，但晚期转移性病例仍占新发病例的15%-30%。本指南基于最新循证医学证据，结合中国临床实践特点，系统规范前列腺癌诊疗全流程。一、诊断与评估1.1临床表现早期前列腺癌多无特异性症状，部分患者因PSA筛查异常或直肠指检（DRE）触及结节就诊。进展期可出现下尿路梗阻症状（尿频、尿急、排尿困难），肿瘤侵犯周围组织时可伴血尿、血精；骨转移患者常表现为骨痛、病理性骨折；晚期可出现贫血、体重下降等全身症状。1.2筛查策略推荐对50岁以上男性进行前列腺癌筛查（I级推荐）；高危人群（有前列腺癌家族史、非洲裔血统）建议45岁起筛查（II级推荐）。筛查手段以血清PSA检测联合DRE为主，PSA灰区（4-10ng/mL）需结合游离PSA（fPSA/tPSA<0.16提示高风险）、PSA密度（PSAD>0.15ng/mL·g）或PSA速率（PSAV>0.75ng/mL/年）综合判断。不推荐对预期寿命<10年的男性进行常规筛查（III级推荐）。1.3影像学检查多参数MRI（mpMRI）：经直肠超声（TRUS）引导活检前推荐行mpMRI检查（I级推荐），采用PI-RADSv2.1评分系统，评分≥3分者需行靶向融合活检。超声检查：经直肠超声（TRUS）用于引导前列腺系统活检（10-12针）或联合MRI靶向活检（I级推荐）。分期影像学：初诊怀疑转移时，推荐全身骨扫描（BS）联合盆腔增强CT/MRI（I级推荐）；条件允许时，优先选择前列腺特异性膜抗原（PSMA）-PET/CT（II级推荐），其对淋巴结及骨转移的检出率较传统影像学提高30%-40%。1.4病理学诊断活检标本：采用Gleason评分（ISUP2021分级），记录最高分级区（GG）及次要分级区，总评分=主要GG+次要GG（如3+4=7）。推荐免疫组化检测P504S（+）、P63（-）、CK34βE12（-）以辅助鉴别前列腺癌与良性增生。手术标本：需报告肿瘤体积、包膜侵犯、神经侵犯、精囊侵犯、切缘状态及淋巴结转移情况（pN分期）。二、分期与危险分层2.1TNM分期（AJCC第9版）T分期：T1（临床不可见）、T2（局限于前列腺）、T3（突破包膜/侵犯精囊）、T4（侵犯膀胱颈/直肠等邻近器官）。N分期：N0（无淋巴结转移）、N1（区域淋巴结转移）。M分期：M0（无远处转移）、M1（骨/内脏/其他转移）。2.2危险分层结合PSA、Gleason评分（GG）及临床T分期，分为低危、中危、高危三组：低危：cT1-2a，PSA≤10ng/mL，GG≤1（Gleason≤3+3=6）；中危：cT2b，或PSA10-20ng/mL，或GG=2（Gleason3+4=7）；高危：cT2c-3a，或PSA>20ng/mL，或GG≥3（Gleason≥4+3=7）；极高危：cT3b-4，或N1，或GG≥5（Gleason≥4+5=9）。三、治疗策略3.1局限性前列腺癌（M0）低危：推荐主动监测（AS）（I级推荐），监测方案：每6个月检测PSA，每年行mpMRI，每2年重复前列腺活检（若PSA增速>0.75ng/mL/年或MRI提示进展则缩短至1年）。AS期间若出现GG升级（≥GG2）或PSA密度>0.2ng/mL·g，转为根治性治疗。中危：推荐根治性前列腺切除术（RP）或外放射治疗（EBRT）（I级推荐）。RP优先选择机器人辅助腹腔镜手术（RARP），术后切缘阳性或pT3患者推荐辅助放疗（II级推荐）。EBRT推荐剂量≥78Gy（IMRT/VMAT技术），联合短期（4-6个月）雄激素剥夺治疗（ADT）可提高局部控制率（I级推荐）。高危/极高危：RP+盆腔淋巴结清扫（PLND，清扫范围≥12枚淋巴结）（I级推荐），术后根据病理（pT3-4、pN1、切缘阳性）行辅助ADT（2-3年）（I级推荐）；或EBRT（≥78Gy）联合长期ADT（2-3年）（I级推荐），局部控制率较单纯放疗提高25%-30%。3.2局部进展性前列腺癌（T3b-T4/N1/M0）推荐多模式治疗：RP+PLND后行辅助ADT（2-3年）（I级推荐）；或EBRT（≥78Gy）联合长期ADT（3年）（I级推荐）。对于无法耐受手术者，可选择近距离放疗（组织间插植）联合外放疗（剂量45Gy）+ADT（18-24个月）（II级推荐）。3.3转移性前列腺癌（M1）激素敏感型（mHSPC）：根据瘤负荷分层（CHAARTED标准：高瘤负荷=内脏转移或≥4处骨转移且至少1处超出骨盆/脊柱）：高瘤负荷：ADT联合新型AR抑制剂（阿比特龙1000mgqd+泼尼松5mgbid，或恩扎卢胺160mgqd，或达罗他胺600mgbid）（I级推荐），或ADT联合多西他赛（75mg/m²q3w×6周期）（I级推荐）。LATITUDE研究显示，阿比特龙联合ADT中位OS达53.3个月（vs34.7个月）；ENZAMET研究中，恩扎卢胺联合ADT3年OS率78%（vs70%）。低瘤负荷：ADT单药（II级推荐）或联合新型AR抑制剂（I级推荐），优先选择达罗他胺（基于ARAMIS研究，3年无转移生存21.9个月vs13.8个月）。去势抵抗型（mCRPC）：需确认睾酮<50ng/dL且PSA进展（连续2次PSA升高≥50%且绝对值≥2ng/mL）或影像学进展。治疗选择：未接受新型AR抑制剂：阿比特龙（I级推荐）或恩扎卢胺（I级推荐），中位rPFS分别为16.5个月和18.4个月（COU-AA-302/PROSPER研究）。新型AR抑制剂治疗后进展：卡巴他赛（25mg/m²q3w，联合泼尼松）（I级推荐），中位OS较米托蒽醌延长2.4个月（TROPIC研究）；或奥拉帕利（300mgbid）用于胚系/体系HRR基因突变（如BRCA1/2）患者（I级推荐，PROfound研究中rPFS7.4个月vs3.6个月）。骨转移为主且无内脏转移：镭-223（50kBq/kgq4w×6周期）（I级推荐），中位OS延长3.6个月（ALSYMPCA研究）。MSI-H/dMMR患者：帕博利珠单抗（200mgq3w）（II级推荐），客观缓解率33%（KEYNOTE-158研究）。3.4特殊类型前列腺癌神经内分泌分化前列腺癌（NEPC）或小细胞癌：病理提示Syn、CgA阳性，推荐依托泊苷（100mg/m²d1-3）+顺铂（75mg/m²d1）化疗（每3周1次×6周期）（I级推荐），有效率约40%-50%；不推荐ADT单药治疗（III级推荐）。四、随访与监测4.1根治性治疗后随访RP术后：每3个月检测PSA（目标<0.1ng/mL），若PSA>0.2ng/mL且持续升高定义为生化复发（BCR）；每6-12个月行盆腔MRI（观察吻合口及局部复发），BCR时推荐PSMA-PET/CT明确复发灶（I级推荐）。放疗后：每3个月检测PSA（目标降至平台期且<1ng/mL），BCR定义为PSA较最低值升高≥2ng/mL；2年后每6个月随访，5年后每年随访。4.2转移性前列腺癌随访mHSPC：每3个月检测PSA、睾酮及生化指标（肝肾功能、电解质），每6个月行骨扫描或PSMA-PET/CT评估转移灶（I级推荐）。mCRPC：每2个月检测PSA，每3个月评估影像学（骨扫描/CT/MRI），根据治疗反应调整方案（如PSA下降≥50%提示有效）。五、支持治疗5.1骨健康管理所有骨转移患者推荐双膦酸盐（唑来膦酸4mgq4w）或地诺单抗（120mgq4w）预防骨相关事件（SRE）（I级推荐），地诺单抗对肌酐清除率<30mL/min患者无需调整剂量（优于唑来膦酸）。高钙血症者需水化（2-3L/d）联合降钙素（4IU/kgq12h）。5.2症状管理骨痛：遵循WHO镇痛阶梯，轻度疼痛予非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid），中重度疼痛予阿片类药物（如羟考酮10mgq12h起始）。脊髓压迫：紧急放疗（30Gy/10f）联合地塞米松（16mg/d），24小时内神经功能评估。5.3代谢综合征管理ADT治疗患者需监测血糖（每6个月）、血脂