寻常型银屑病护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义寻常型银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，属于银屑病中最常见的类型，约占所有银屑病患者的90%以上。其特征是皮肤出现境界清楚的红色斑块，上覆多层银白色鳞屑，病程较长，易反复发作，对患者的身心健康和生活质量造成较大影响。（二）病因目前寻常型银屑病的病因尚未完全明确，一般认为是遗传因素与环境因素相互作用的结果。遗传因素：家族史是重要的危险因素，有家族史者患病风险明显增加。研究表明，多个基因位点与银屑病的发病相关。环境因素：感染（如链球菌感染）、精神紧张、应激事件、外伤、手术、妊娠、肥胖、吸烟、酗酒、药物（如锂剂、β受体阻滞剂等）等均可诱发或加重病情。（三）临床表现皮肤损害：典型表现为境界清楚的红色斑块，大小不等，可呈点滴状、钱币状、地图状等。斑块表面覆盖多层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），再刮除薄膜则出现小出血点（点状出血现象，即Auspitz征）。好发部位：多见于头皮、四肢伸侧（尤其是肘部、膝部）、腰骶部等，可对称分布。其他表现：部分患者可伴有瘙痒症状，病情严重者可出现关节疼痛、肿胀等关节症状（银屑病关节炎），但寻常型银屑病一般无明显全身症状。（四）诊断方法临床表现：根据典型的皮肤损害表现，如红色斑块、银白色鳞屑、薄膜现象和点状出血现象等，结合好发部位，一般可作出初步诊断。组织病理学检查：对于临床表现不典型的患者，可行皮肤组织病理学检查，其特征性表现为表皮角化过度伴角化不全，颗粒层减少或消失，棘层增厚，表皮突向下延伸呈杵状，真皮乳头顶部棘层变薄，毛细血管扩张充血，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。其他检查：必要时可进行血常规、C反应蛋白、类风湿因子等检查，以排除其他类似疾病，并评估病情严重程度。（五）治疗原则寻常型银屑病的治疗目的是控制病情，减轻症状，提高患者生活质量，减少复发。治疗方法包括局部治疗、系统治疗、物理治疗等，应根据患者的病情严重程度、皮损部位、年龄、性别等因素选择个体化治疗方案。局部治疗：常用药物有糖皮质激素软膏、维生素D3衍生物（如卡泊三醇）、维A酸类药物、焦油类制剂等，可单独或联合使用。系统治疗：适用于病情较重、局部治疗效果不佳的患者，常用药物有甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类药物等，使用时需注意药物的不良反应。物理治疗：如紫外线照射（PUVA疗法、窄谱中波紫外线疗法等），对寻常型银屑病有较好的疗效。一般治疗：注意皮肤护理，避免搔抓、外伤等刺激；保持良好的心态，避免精神紧张；合理饮食，戒烟戒酒；积极治疗感染等诱发因素。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，38岁，汉族，已婚，职业为司机，因“全身红斑、鳞屑反复发作3年，加重1周”于2025年8月5日入院。（二）现病史患者3年前无明显诱因于头皮出现散在红色丘疹，伴有少量银白色鳞屑，无明显瘙痒。未予重视，后丘疹逐渐扩大融合成斑块，累及双耳后、双肘部及腰骶部，瘙痒明显，遂至当地医院就诊，诊断为“寻常型银屑病”，予外用“地奈德乳膏”及口服“复方青黛胶囊”治疗后，皮损明显好转。此后病情反复发作，劳累、感冒后易加重，曾多次外用药物（具体不详）治疗，效果欠佳。1周前患者因淋雨感冒后，全身皮损再次加重，红斑扩大，鳞屑增多，瘙痒剧烈，影响睡眠，为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“寻常型银屑病”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠差（因瘙痒每晚入睡时间约2-3小时），大小便正常，近期体重无明显变化。（三）既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。（四）个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、酗酒史，无冶游史。职业为司机，长期久坐，作息不规律。（五）家族史父母体健，否认家族中有类似银屑病患者，否认其他遗传性疾病史。（六）入院检查数据体格检查：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头皮可见弥漫性红斑，上覆厚层银白色鳞屑，毛发呈束状分布。双耳后、双肘部、腰骶部、双小腿伸侧可见大小不等的红色斑块，最大者约5cm×6cm，边界清楚，上覆多层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。口腔黏膜、眼结膜无异常。心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节无红肿、畸形，活动自如。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L。C反应蛋白：8mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围内。电解质、血糖、血脂均正常。皮肤镜检查：皮损区可见大量银白色鳞屑，分布均匀，真皮乳头血管扩张，呈线状、点状分布。三、护理评估（一）身体评估皮肤状况：头皮：弥漫性红斑，面积约占头皮的70%，上覆厚层银白色鳞屑，鳞屑较干燥，易脱落，毛发呈束状，无脱发。双耳后：各有一约2cm×3cm大小的红色斑块，边界清楚，上覆中等量银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血，局部皮肤温度正常，无破溃、渗液。双肘部：双侧肘部均有3cm×4cm左右的红色斑块，左侧斑块边缘可见少量抓痕，上覆较厚银白色鳞屑，伴有轻度苔藓样变。腰骶部：有一5cm×6cm的红色斑块，上覆大量银白色鳞屑，部分鳞屑已脱落，露出红色创面，有轻微渗血。双小腿伸侧：散在多个黄豆至硬币大小的红色斑块，上覆少量银白色鳞屑，无融合。瘙痒程度：患者主诉瘙痒剧烈，视觉模拟评分法（VAS）评分为8分（0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒），夜间瘙痒尤为明显，影响睡眠。全身状况：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。饮食量较平时减少约1/3，主要因瘙痒影响食欲。睡眠质量差，入睡困难，易醒，每晚睡眠时间约2-3小时。大小便正常，活动自如，无关节疼痛、肿胀等不适。（二）心理社会评估心理状态：患者因病情反复发作，且皮损分布于暴露部位（如头皮、肘部），影响外观，自觉自卑，不愿与人交往，尤其是在社交场合感到尴尬。本次病情加重后，瘙痒剧烈，睡眠差，导致患者出现焦虑、烦躁情绪，对治疗效果持怀疑态度，担心疾病无法治愈，影响工作和生活。社会支持：患者已婚，妻子对其病情较为关心，能给予生活上的照顾和情感支持。但患者因担心传染给家人，与家人有一定的距离感。工作方面，由于疾病影响外观和睡眠，患者近期无法正常出车，担心工作受到影响，经济压力增大。疾病认知：患者对寻常型银屑病的病因、诱发因素、治疗方法及护理知识了解较少，存在一些错误认知，如认为该病会传染，过度依赖药物治疗而忽视生活方式的调整。（三）治疗依从性评估患者既往曾遵医嘱外用药物治疗，但因病情反复发作，对治疗信心不足，近期有自行停药的情况。入院后，对医护人员的治疗和护理措施基本能配合，但对一些检查和治疗的目的不太了解，存在一定的抵触情绪。四、护理问题（一）皮肤完整性受损与皮肤出现红斑、鳞屑、抓痕及创面有关。患者多处皮肤存在红色斑块，上覆鳞屑，腰骶部有创面并轻微渗血，双肘部有抓痕，这些均导致皮肤的完整性受到破坏，容易引发感染。（二）舒适的改变：瘙痒与皮肤炎症反应有关。患者瘙痒剧烈，VAS评分为8分，严重影响睡眠和食欲，导致患者舒适度下降，生活质量降低。（三）焦虑与病情反复发作、影响外观和生活质量、担心预后有关。患者因疾病的困扰，出现自卑、烦躁、对治疗效果怀疑等情绪，表现出明显的焦虑状态。（四）知识缺乏与对寻常型银屑病的病因、诱发因素、治疗方法及护理知识了解不足有关。患者存在错误认知，不利于疾病的治疗和康复，需要加强健康宣教。（五）睡眠形态紊乱与剧烈瘙痒有关。患者每晚入睡时间短，睡眠质量差，长期睡眠不足会影响身体的免疫力和康复进程。（六）潜在并发症：感染与皮肤完整性受损、机体抵抗力下降有关。皮肤创面和抓痕为细菌等病原体的侵入提供了机会，患者因睡眠不足、焦虑等因素导致机体抵抗力下降，增加了感染的风险。五、护理措施（一）皮肤护理保持皮肤清洁：指导患者每日用温水洗澡，水温控制在37-38℃，避免使用热水烫洗或过度搓擦皮肤。洗澡时选择温和、无刺激性的沐浴露，避免使用肥皂等碱性强的清洁用品。洗澡时间不宜过长，一般控制在15-20分钟。鳞屑处理：对于厚层鳞屑，可在洗澡前30分钟外用凡士林软膏或橄榄油软化鳞屑，便于洗澡时清除，但动作要轻柔，避免损伤皮肤。清除鳞屑后，用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤，避免摩擦。创面护理：腰骶部有创面并轻微渗血，每日用无菌生理盐水清洁创面，然后涂抹莫匹罗星软膏，并用无菌纱布轻轻覆盖，防止创面感染。观察创面的愈合情况，如渗血增多、出现脓性分泌物等，及时报告医生处理。用药护理：遵医嘱外用药物，用药前先清洁皮肤，将鳞屑轻轻去除。对于糖皮质激素软膏，应注意正确的使用方法和剂量，避免长期大面积使用，防止出现皮肤萎缩等不良反应。使用维生素D3衍生物时，应避免接触眼睛和面部皮肤。用药后观察皮肤反应，如出现红肿、瘙痒加重等情况，及时报告医生。衣着护理：指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物，以减少对皮肤的摩擦和刺激。衣物应勤洗勤换，保持清洁。（二）瘙痒护理避免搔抓：向患者解释搔抓的危害，如加重皮肤损伤、引起感染等，指导患者尽量避免搔抓皮肤。当瘙痒难忍时，可采用轻轻拍打或冷敷的方式缓解瘙痒。环境调整：保持病室安静、整洁，温度适宜（20-24℃），湿度保持在50%-60%，避免环境干燥或过热加重瘙痒。减少病室内的过敏原，如灰尘、花粉等。饮食指导：告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等；避免食用海鲜、牛羊肉等易致敏食物。饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素和矿物质，有助于减轻皮肤炎症和瘙痒。药物止痒：遵医嘱给予抗组胺药物（如氯雷他定）口服，观察药物的疗效和不良反应，如嗜睡、口干等。对于瘙痒剧烈的部位，可在医生指导下短期使用外用止痒药物。分散注意力：指导患者通过听音乐、看电影、阅读书籍等方式分散注意力，减轻对瘙痒的关注，缓解不适。（三）心理护理建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解其内心的感受和需求，给予关心和安慰，让患者感受到被理解和尊重。心理疏导：向患者讲解寻常型银屑病的相关知识，说明该病虽然易反复发作，但通过合理的治疗和护理可以控制病情，提高生活质量，帮助患者树立治疗信心。纠正患者的错误认知，如告知患者银屑病不具有传染性，消除其对家人的顾虑。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、支持患者，给予患者情感上的安慰和生活上的照顾，营造温馨和谐的家庭氛围，减轻患者的心理压力。社会支持：鼓励患者参加银屑病患者互助小组，与其他患者交流经验和感受，相互支持和鼓励，减少孤独感和自卑感。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉松弛等，帮助患者缓解焦虑、紧张情绪，改善睡眠质量。（四）健康教育疾病知识宣教：向患者讲解寻常型银屑病的病因、诱发因素、临床表现、治疗方法及预后等知识，让患者对疾病有更全面的了解。告知患者常见的诱发因素，如感染、精神紧张、劳累、外伤、吸烟、酗酒等，指导患者在日常生活中加以避免。用药指导：详细向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确用药。强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药，如有不适及时告知医护人员。生活方式指导：作息规律：指导患者养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累。合理饮食：告知患者饮食宜清淡，营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。避免食用辛辣、刺激性食物和易致敏食物，戒烟戒酒。适当运动：根据患者的身体状况，指导其进行适当的运动，如散步、慢跑、太极拳等，增强体质，提高机体免疫力。但应避免剧烈运动，防止外伤。皮肤保护：指导患者注意皮肤保护，避免搔抓、摩擦、外伤等刺激，避免接触刺激性化学物质。在日常生活中注意防晒，避免阳光暴晒。复诊指导：告知患者定期复诊的重要性，出院后应按照医生的嘱咐按时复诊，以便及时调整治疗方案。如出现皮损加重、瘙痒剧烈、发热等异常情况，应及时就诊。（五）睡眠护理创造良好的睡眠环境：保持病室安静、光线柔和，温度和湿度适宜。指导患者在睡前避免剧烈运动、饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免观看刺激性的电视节目或书籍。睡前护理：睡前协助患者进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳。指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，帮助其放松身心，促进睡眠。瘙痒处理：对于夜间瘙痒明显影响睡眠的患者，可在睡前遵医嘱给予止痒药物，以减轻瘙痒，提高睡眠质量。作息调整：帮助患者建立规律的作息时间，即使夜间睡眠不足，白天也尽量不要长时间睡眠，可适当进行短暂休息，逐步调整睡眠节律。（六）预防感染护理严格无菌操作：在进行创面护理、注射等操作时，严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。皮肤监测：密切观察患者皮肤的变化，注意有无新的创面、红肿、脓性分泌物等感染迹象，发现异常及时报告医生处理。个人卫生指导：指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持皮肤清洁干燥。避免接触感染源，如患有感冒、传染病的患者。增强免疫力：指导患者合理饮食、适当运动、保证充足的睡眠，以增强机体免疫力，降低感染的风险。必要时，遵医嘱给予提高免疫力的药物。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，因“全身红斑、鳞屑反复发作3年，加重1周”入院，诊断为寻常型银屑病。入院时患者全身多处皮肤可见红色斑块，上覆银白色鳞屑，腰骶部有创面并轻微渗血，瘙痒剧烈（VAS评分8分），睡眠差，伴有焦虑情绪。经过一段时间的治疗和护理，患者的皮肤状况明显改善，红斑颜色变淡，鳞屑减少，腰骶部创面逐渐愈合，瘙痒症状减轻（VAS评分降至3分），睡眠质量提高，焦虑情绪得到缓解，对疾病的认知有所增加，治疗依从性提高。在护理过程中，通过加强皮肤护理，保持皮肤清洁，正确处理鳞屑和创面，合理使用药物，有效保护了皮肤的完整性；采取多种措施缓解瘙痒，如避免搔抓、调整环境、饮食指导、药物治疗和分散注意力等，提高了患者的舒适度；通过心理护理、家庭和社会支持以及放松训练，改善了患者的心理状态；开展健康教育，使患者掌握了疾病的相关知识和自我护理方法；实施睡眠护理，调整了患者的睡眠节律；加强预防感染护理，降低了感染的风险。（二）医嘱用药指导：继续外用卡泊三醇软膏，每日2次，涂抹于皮损处，注意避免接触眼睛和面部皮肤。外用丁酸氢化可的松乳膏，每日1次，用于炎症较重的皮损，连续使用