指骨近节骨折护理查房记录

一、疾病介绍（一）概述指骨近节骨折是手部常见的骨折类型，多由外力作用导致。手部在日常生活和工作中活动频繁，易受到各种外力冲击，当外力超过指骨近节的承受能力时，就会发生骨折。指骨近节骨折后，会影响手指的正常功能，若治疗和护理不当，可能会导致关节僵硬、畸形愈合等后遗症，严重影响患者的生活质量。（二）病因直接暴力：如手部受到重物砸击、机器挤压、撞击等，外力直接作用于指骨近节，导致骨折。间接暴力：如手指在屈伸状态下受到扭转力或牵引力，使指骨近节发生骨折，常见于运动损伤、跌倒时手指撑地等情况。（三）分型横形骨折：骨折线与指骨纵轴垂直，多由直接暴力引起，复位后相对稳定。斜形骨折：骨折线与指骨纵轴成一定角度，不稳定，易发生移位。螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状，多由扭转暴力所致，稳定性较差，复位后需妥善固定。粉碎性骨折：骨折块碎裂成三块及以上，多为强大暴力引起，治疗和护理难度较大，预后相对较差。（四）临床表现疼痛：骨折后即刻出现明显疼痛，活动手指时疼痛加剧，按压骨折部位疼痛明显。肿胀：由于骨折端出血、软组织损伤，手指会出现肿胀，严重时可出现皮肤张力增高、发亮。畸形：骨折端移位可导致手指出现畸形，如成角、短缩等。活动受限：因疼痛和骨折端不稳定，手指的屈伸等活动受到明显限制。骨擦音或骨擦感：检查时可感觉到骨折端之间的摩擦音或摩擦感，但为避免加重损伤，不应主动寻找此体征。（五）治疗原则复位：通过手法复位或手术切开复位，恢复骨折端的正常解剖位置，为骨折愈合创造良好条件。固定：复位后采用夹板、石膏、支具或内固定器械等进行固定，维持骨折端的稳定，防止再次移位。功能锻炼：在固定期间及拆除固定后，指导患者进行适当的功能锻炼，促进手指关节功能恢复，防止关节僵硬和肌肉萎缩。预防并发症：预防感染、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症的发生。二、病史简介患者张某，男性，42岁，因“左手示指近节骨折3天”入院。患者3天前在工地干活时，左手示指被掉落的钢管砸中，当即感到左手示指近节剧烈疼痛，伴有明显肿胀，手指无法正常屈伸活动。伤后无昏迷、呕吐，无胸闷、呼吸困难等不适。患者受伤后立即被工友送往当地医院急诊就诊，行左手X线检查示：左手示指近节指骨横形骨折，断端移位约0.8cm，成角约15°。当地医院给予简单包扎处理后，建议转至我院进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“左手示指近节指骨骨折”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，心肺腹未见明显异常。专科情况：左手示指近节肿胀明显，皮肤张力较高，可见皮下瘀斑，局部压痛（+），叩击痛（+），可触及骨擦感，左手示指主动及被动活动受限，末梢血运良好，感觉正常。辅助检查：我院左手正斜位X线片示：左手示指近节指骨中段横形骨折，断端移位约0.8cm，成角约15°，骨折线清晰，未见明显骨质疏松及骨质破坏。三、护理评估（一）生理评估疼痛：患者主诉左手示指近节疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为6分，疼痛呈持续性，活动后加重，休息后稍有缓解。肿胀：左手示指近节肿胀明显，周径较健侧同部位增加2.5cm，皮肤紧张，皮温较健侧稍高，无皮肤破损及张力性水疱。皮肤：左手示指皮肤完整，颜色红润，未见苍白、发绀等情况，皮下有瘀斑，范围约3cm×2cm。末梢血运：左手示指末梢毛细血管充盈时间约2秒，指腹饱满，提示末梢血运良好。感觉：左手示指皮肤感觉正常，无麻木、感觉减退或过敏等情况。活动度：左手示指主动屈伸活动完全受限，被动屈伸时疼痛剧烈，活动范围极小。饮食与营养：患者平时饮食规律，以米饭、面食、肉类、蔬菜为主，入院后因疼痛影响食欲，进食量较平时减少约1/3。体重65kg，身高175cm，体质指数（BMI）为21.2，营养状况良好。睡眠：患者因疼痛影响睡眠，夜间入睡困难，睡眠时间约4小时，睡眠质量差，易醒。排泄：大小便正常，无便秘、尿潴留等情况。（二）心理评估患者因突发骨折，担心手指功能恢复情况及治疗效果，出现焦虑情绪。表现为情绪烦躁，对治疗和护理措施存在疑虑，多次向医护人员询问病情及预后。通过焦虑自评量表（SAS）评估，得分为55分，属于轻度焦虑。（三）社会评估患者为建筑工人，家庭经济状况一般，有一儿一女正在上学，妻子为家庭主妇，家庭负担较重。患者担心住院治疗会影响工作和收入，对家庭经济造成压力。患者与工友关系融洽，住院期间有工友前来探望，给予了一定的心理支持。患者医保类型为城镇职工医疗保险，可报销部分医疗费用。四、护理问题（一）急性疼痛与骨折端刺激、软组织损伤有关，表现为患者NRS评分6分，活动后疼痛加剧。（二）组织肿胀与骨折端出血、软组织损伤导致的炎症反应有关，表现为左手示指近节周径较健侧增加2.5cm，皮肤紧张。（三）有感染的风险与手术创伤（若行手术治疗）、局部皮肤完整性受损（潜在）有关。（四）肢体活动障碍与骨折固定、疼痛、肿胀有关，表现为左手示指主动及被动活动受限。（五）焦虑与担心骨折愈合及手指功能恢复、影响工作和家庭经济有关，SAS评分55分。（六）知识缺乏与对疾病的治疗、护理、康复知识不了解有关，表现为患者多次询问病情及预后，对功能锻炼方法不清楚。（七）潜在并发症：关节僵硬、肌肉萎缩与长期固定、活动减少有关。五、护理措施（一）缓解疼痛遵医嘱给予镇痛药物：如口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等。体位护理：指导患者将左手抬高，高于心脏水平，促进血液回流，减轻肿胀，从而缓解疼痛。可在患者手部下方垫一软枕，保持舒适体位。局部冷敷：受伤48小时内，给予左手示指近节局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次。使用冰袋时用毛巾包裹，避免直接接触皮肤，防止冻伤。冷敷可使局部血管收缩，减少出血和肿胀，缓解疼痛。减少刺激：告知患者避免不必要的活动左手示指，移动患者时动作轻柔，避免碰撞或牵拉患肢，以免加重疼痛。心理疏导：与患者沟通交流，倾听其感受，给予安慰和鼓励，分散其注意力，如聊天、听音乐等，有助于减轻疼痛感知。（二）减轻组织肿胀抬高患肢：持续保持左手抬高，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。告知患者在休息、活动时都要注意保持正确的体位。观察肿胀情况：每日测量左手示指近节周径，并记录，观察肿胀消退情况。同时观察皮肤颜色、温度、感觉及末梢血运，若出现肿胀加剧、皮肤苍白或发绀、感觉麻木等情况，及时报告医生处理。调整固定：若患者采用夹板或石膏固定，注意观察固定的松紧度，若固定过紧影响血液循环，导致肿胀加重，应及时通知医生调整。物理治疗：受伤48小时后，可根据患者情况给予红外线照射等物理治疗，促进局部血液循环，加速肿胀消退，每次照射20-30分钟，每日1-2次。（三）预防感染保持局部清洁：对于未手术的患者，保持左手示指皮肤清洁干燥，避免沾水和污染。若有皮肤破损，及时进行消毒处理，遵医嘱涂抹抗生素软膏。手术患者护理：若患者行手术治疗，术后保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无渗血、渗液，若敷料污染或渗湿，及时更换。遵医嘱使用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。手部卫生：指导患者及家属注意手部卫生，勤洗手，避免用手触摸伤口或敷料，防止交叉感染。观察感染征象：密切观察患者体温变化及伤口局部情况，若出现体温升高、伤口红肿、疼痛加剧、有脓性分泌物等感染征象，及时报告医生处理。（四）促进肢体功能恢复固定期间的功能锻炼：在骨折固定期间，指导患者进行未固定关节的活动，如左手其他手指的屈伸、握拳等动作，以及肩关节、肘关节的活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。每日锻炼3-4次，每次15-20分钟。拆除固定后的功能锻炼：当骨折达到临床愈合，拆除固定后，逐渐指导患者进行左手示指的主动和被动屈伸活动。初始阶段，活动范围不宜过大，以患者不感到剧烈疼痛为宜，逐渐增加活动幅度和强度。可进行手指的抓握、对指等训练，如捏皮球、捡豆子等，每日锻炼4-5次，每次20-30分钟。辅助器械锻炼：必要时可使用手指功能锻炼器等辅助器械进行锻炼，根据患者的恢复情况调整锻炼强度。观察活动情况：观察患者手指活动时的反应，如有无疼痛、肿胀加剧等情况，及时调整锻炼计划。（五）缓解焦虑心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的安慰和解释。向患者介绍疾病的治疗过程、预后情况及成功案例，增强其治疗信心。家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。信息提供：及时向患者提供有关治疗进展、检查结果等信息，让患者了解自己的病情，减少因未知而产生的焦虑。放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等放松训练，每日1-2次，每次10-15分钟，有助于缓解焦虑情绪。（六）健康指导疾病知识指导：向患者及家属讲解指骨近节骨折的病因、治疗方法、预后及可能出现的并发症，提高其对疾病的认识。饮食指导：指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可擅自增减药量或停药。功能锻炼指导：详细向患者及家属示范功能锻炼的方法和注意事项，确保患者掌握正确的锻炼方式。强调功能锻炼的重要性，鼓励患者坚持锻炼。复诊指导：告知患者复诊的时间、地点及必要性，若出现手指疼痛加剧、肿胀明显、活动受限加重等情况，应及时就诊。（七）预防并发症关节僵硬预防：除了进行积极的功能锻炼外，在固定期间定期为患者进行手指关节的被动活动（在医生指导下进行），防止关节粘连。肌肉萎缩预防：指导患者进行肌肉的等长收缩训练，即在不活动关节的情况下，收缩肌肉，保持5-10秒后放松，每日多次进行，以防止肌肉萎缩。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因左手示指近节被钢管砸击导致横形骨折，入院时存在明显疼痛、肿胀及活动受限，伴有轻度焦虑。经过一段时间的治疗和护理，目前患者疼痛评分降至2分，左手示指近节肿胀明显减轻，周径较入院时减少1.5cm，末梢血运及感觉正常。患者已掌握部分功能锻炼方法，焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至45分。但仍需继续加强功能锻炼，促进手指功能恢复，防止并发症的发生。（二）医嘱休息与活动：注意休息，避免左手示指过度负重和剧烈活动。继续进行功能锻炼，逐渐增加活动强度和范围，每日