DB4401-T 304.2-2024 卫生健康数据采集规范 第2部分：居民健康档案

CCSC074401IDB4401/T304.2—2024前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4数据元属性描述规则 5居民健康档案数据目录 附录A（规范性）数据集 4A.1健康档案 A.2健康体检 附录B（规范性）代码表 56B.1卡类型代码 B.2慢性病患病情况代码 B.3家族史代码 B.4居民档案迁移类型代码 B.5居民档案迁移确认处理代码 B.6居民档案迁移状态代码 B.7老年人认知功能代码 B.8健康评价标识代码 B.9体检机构代码 B.10体检分类代码 B.11体检检查途径代码 B.12吸烟状况代码 B.13咽部检查结果代码 B.14口腔-齿列异常标志代码 B.15听力检测结果代码 60B.16运动功能状态代码 60B.17前列腺检查结果代码 60B.18检查/检验结果代码 60B.19肾脏疾病代码 61B.20心脏疾病代码 61B.21脑血管疾病代码 61B.22血管疾病代码 62B.23眼部疾病代码 62B.24其他疾病检查结果代码 62B.25健康评价异常标志代码 62B.26孕产妇风险程度代码 63B.27体重状况代码 63DB4401/T304.2—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件是DB4401/T304《卫生健康数据采集规范》第2部分。DB4401/T304已发布以下部分：——第1部分：采集与交换；——第2部分：居民健康档案；——第3部分：卫生资源；——第4部分：妇幼保健；——第5部分：慢性病管理；——第6部分：卫生监督管理；——第7部分：公共卫生管理；——第8部分：医疗服务与运营管理。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广州市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：广州市卫生健康委员会、广州市卫生健康技术鉴定和人才评价中心、中国电信股份有限公司广州分公司、广州市疾病预防控制中心、广州市标准化研究院、万达信息股份有限公司、广东省电信规划设计院有限公司、中通服中睿科技有限公司、广东亿迅科技有限公司。本文件主要起草人：刘玉转、李翠华、程伟强、徐静、刘慧、林伟权、韦滨、余文家、汪南、刘明伟、王嘉明、李佳杰、刘林泉、丁疆、谌吉琥、穆斌、王贺珍。1DB4401/T304.2—2024卫生健康数据采集规范第2部分：居民健康档案本文件规定了居民健康档案的术语和定义、数据目录和数据集等内容。本文件适用于卫生健康数据的居民健康档案相关信息的收集、存储和共享等。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2260中华人民共和国行政区划代码GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码GB/T2261.2个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB/T2659（所有部分）世界各国和地区及其行政区划名称代码GB/T3304中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T4658学历代码GB/T4761家庭关系代码GB/T6565职业分类与代码GB11714全国组织机构代码编制规则WS218卫生机构（组织）分类与代码WS/T364.3卫生健康信息数据元值域代码第3部分：人口学及社会经济学特征WS/T364.5卫生健康信息数据元值域代码第5部分：健康危险因素WS/T364.7卫生健康信息数据元值域代码第7部分：体格检查WS/T364.9卫生健康信息数据元值域代码第9部分：实验室检查WS/T364.10卫生健康信息数据元值域代码第10部分：医学诊断WS/T364.11卫生健康信息数据元值域代码第11部分：医学评估WS/T364.12卫生健康信息数据元值域代码第12部分：计划与干预WS/T364.13卫生健康信息数据元值域代码第13部分：卫生健康费用WS/T364.16卫生健康信息数据元值域代码第16部分：药品与医疗器械T/CHIA001手术、操作分类与代码ICD-10国际疾病分类（internationalClassificationofdiseases）3术语和定义DB4401/T304.1界定的术语和定义适用于本文件。4数据元属性描述规则数据元属性描述规则应符合DB4401/T304.1的规定。2DB4401/T304.2—20245居民健康档案数据目录居民健康档案数据分为2大类数据集，数据集名称和分类代码具体见表1，数据集基本信息数据元属性应符合附录A和附录B的规定。表1居民健康档案数据目录1234567893DB4401/T304.2—2024表1居民健康档案数据目录（续）4DB4DB4401/T30422024—数据集—A.1健康档案A.1.1居民健康档案首页见表A.1。表A.1居民健康档案首页—居民电子健康档案编号,唯一流水编号——机构对应的针对组织机构的特殊编 ———个人标识—孕产妇风险程度码—————44DB4401/TDB4401/T3042202患者ABO血型类别在特定编码体系中个体按照Rh血型系统决定的血型在详—个体生理性别在特定编码体系中的 CV02.01.101身份证件类别— ————————————————————————— 5—5—DB4401/TDB4401/T30422024—表A.1居民健康档案首页（续）—————————— —————————— ————1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；5.未说明的婚姻状况 ————————— —————D—A.1.2个人健康服务凭证见表A.2。44表A.2个人健康服务凭证—————————————D—————D—A.1.3卫生健康服务活动记录见表A.3。DB4401/T304DB4401/T3042202——————D—7—7—DB4401/TDB4401/T30422024—表A.3卫生健康服务活动记录（续）——————————N——D—A.1.4个人基本信息见表A.4。表A.4个人基本信息求型式 — ——————44DB4401/TDB4401/T3042202求型式D —————————L—————L——— ———CV02.01.204医疗保险类别 9—9—DB4401/TDB4401/T304220240—表A.4个人基本信息（续）—求型式 CV02.01.204医疗保险类别CV02.01.101身份证件类别代码表，值域表中代码对应 CV02.01.101身份证件类别——D——D——身份标识-提供标识的机— —————D— 44DB4401/TDB4401/T3042202求型式——— D ———工作单位地址-省（自治称————DB4401/TDB4401/T304220242—表A.4个人基本信息（续）—求型式码 — ——N——L— —— ————44DB4401/TDB4401/T3042202求型式———— —— ———— —————— ————DB4401/TDB4401/T304220244—表A.4个人基本信息（续）—求型式 ———————— ———CV02.01.101身份证件类别—— CV02.01.101身份证件类别—— 44DB4401/TDB4401/T3042202求型式—监护人身份标识-类别代码—CV01.00.03个体标识号类别———L——D—码 称详—本人的RH血型名称————————————————DB4401/TDB4401/T304220246—表A.4个人基本信息（续）—求型式————L— L —L———D——L———D— L ——D——L———D——L——2型糖尿病患者纳入管理—D——L———D——L——期—D——L———D———— L 44表A.4个人基本信息（续）求型式——D——L——期—D————间——A.1.5生活环境见表A.5。DB4401/T表DB4401/T———CV03.00.302厨房排风设施类 CV03.00.302厨房排风设施类3043042202—DB4401/TDB4401/T304220248—表A.5生活环境（续）——CV03.00.303燃料类型类别————— CV03.00.115饮水类别代码表—CV03.00.115饮水类别代码表 —CV03.00.304厕所类别代码表 CV03.00.304厕所类别代码表 ——GD99.01.215禽畜栏类型代码44表A.5生活环境（续）———A.1.6医疗费用支付方式见表A.6。DB4401/T304DB4401/T3042202——外键：关联到个人基本信息表CV07.00.004医疗费用结算—CV07.10.003医疗费用来源———————A.1.7药物过敏史见表A.7。—DB4401/TDB4401/T304220240—表A.7药物过敏史————外键：关联到个人基本信息表 —————————述 ——D————A.1.8暴露史见表A.8。表A.8暴露史——外键：关联到个人基本信息表44表A.8暴露史（续）个体接触环境危险因素在特定编码CV03.00.301环境危险因素—A.1.9既往疾病史见表A.9。DB4401/T3042DB4401/T3042202———外键：关联到个人基本信息表—————CV02.10.005既往常见疾病——— ————N————DB4401/TDB4401/T304220242—表A.9既往疾病史（续）———D———D——L— ———A.1.10慢性病患病情况见表A.10。表A.10慢性病患病情况——外键：关联到个人基本信息表———附录B.2慢性病患病情况代码 A.1.11既往手术史见表A.11。表A.11既往手术史——外键：关联到个人基本信息表44表A.11既往手术史（续）————对个体既往接受手术/操作详细情—A.1.12既往外伤史见表A.12。DB4401/T3042DB4401/T3042202——外键：关联到个人基本信息表个体外伤发生的公元纪年日期和——————A.1.13既往输血史见表A.13。—DB4401/TDB4401/T304220244—表A.13既往输血史————外键：关联到个人基本信息表患者输血结束时的公元纪年日期和——A.1.14家族史见表A.14。表A.14家族史— 外键：关联到个人基本信息表l.家族遗传性疾病史；2.家—————患家族病成员与本人关系—患家族病成员与本人关系A.1.15遗传病史见表A.15。44表A.15遗传病史——外键：关联到个人基本信息表————A.1.16残疾情况见表A.16。DB4401/T304DB4401/T3042202——外键：关联到个人基本信息表CV05.10.001残疾情况代码表 CV05.10.001残疾情况代码表————A.1.17迁移信息见表A.17。—DB4401/TDB4401/T304220246—表A.17迁移信息— 居民电子健康档案编号,唯一流水主键，外键：关联到个人基———附录B.4居民档案迁移类型————————D— ——— 附录B.5居民档案迁移确认—————D———附录B.6居民档案迁移状态———A.2健康体检A.2.1体检记录信息见表A.18。表A.18体检记录信息 44DB4401/T304DB4401/T3042202——— ———个人标识—孕产妇风险程度码 —法定传染病FDCRB本人的法定传染病必填S1AN..100——详——CV02.01.101身份证件类别DB4401/TDB4401/T304220248—表A.18体检记录信息（续）———————— —————————— ———————————— ———————————————————————44表A.18体检记录信息（续）————————— —————————— D A.2.2社区体检登记表见表A.19。DB4401/T304DB4401/T3042202—复合主键,体检记录唯一标识— 外键：用于关联个人基本信 个体在公安管理部门正式登记注—个体身份证件所属类别在特定编份证件类别代码表，值域表——DB4401/TDB4401/T304220240—表A.19社区体检登记表（续）— 个体身份证件所属类别在特定编CV02.01.101身份证件类别代码表，值域表中代码对应个体的身份证件上的唯一法定标—D——D— —D——D——D———— ——L————A.2.3社区体检中医体质见表A.20。表A.20社区体检中医体质—44表A.20社区体检中医体质（续）——外键：关联到个人基本信息表 CV05.01.005中医体质分类中医体质分类判定结果代码到的中医体质分类判定结果在特———A.2.4体检症状表见表A.21。DB4401/T304DB4401/T3042202————外键：关联到个人基本信息表——————DB4401/TDB4401/T304220242A.2.5体检生活方式见表A.22。—表A.22体检生活方式————外键：关联到个人基本信息表—CV03.00.111身体活动频率—CV03.00.111身体活动频率个体平均每次运动所用时间长度,计量单位为分钟min—N—个体坚持运动的时长,计量单位为月—N—个体主动锻炼最常采用的运动方————个体过去和现在的吸烟情况在特—N—个体开始吸第一支烟的周岁年龄, N 44DB4401/TDB4401/T3042202吸烟者成功戒烟时的周岁年龄,计—N—个体饮酒的频率在特定编码体系———个体平均每天的饮酒量相当于白酒量，计量单位为ml N —L—饮酒者成功戒酒时的周岁年龄,计—N—个体第一次饮酒时的周岁年龄.计—N——L— ——D—————毒物种类粉尘防护措施标志本人的毒物种类粉尘防护措施标志—L——————— 毒物种类放射物质措施标志本人的毒物种类放射物质措施标志 L —毒物种类放射物质防护名称本人的毒物种类放射物质防护名称————DB4401/TDB4401/T304220244—表A.22体检生活方式（续）—————毒物种类物理因素防护措本人的毒物种类物理因素防护措—L——毒物种类物理因素防护名称本人的毒物种类物理因素防护名称——————毒物种类化学物质防护措本人的毒物种类化学物质防护措—L——毒物种类化学物质防护名称本人的毒物种类化学物质防护名称——————其他毒物种类防护措施标志本人的其他毒物种类防护措施标志—L— ——L—A.2.6体检饮食习惯见表A.23。表A.23体检饮食习惯———外键：关联到个人基本信息表44表A.23体检饮食习惯（续）个体饮食习惯在特定编码体系中CV03.00.107饮食习惯代码表————————A.2.7体检饮酒种类见表A.24。DB4401/T304DB4401/T3042202———外键：关联到个人基本信息表个体饮酒种类在特定编码体系中CV03.00.105饮酒种类代码表——————————DB4401/TDB4401/T304220246A.2.8体检体格检查见表A.25。—表A.25体检体格检查—————本次体检体格检查的口腔-咽部检—受检者咽部检查结果在特定分类中1.无充血；2.充血；3.淋巴滤—本次体检体格检查的口腔-齿列异 ——— 本次体检体格检查的义齿(假牙)描述 —本次体检体格检查的视力情况，左—N——本次体检体格检查的视力情况，右—N——本次体检体格检查的视力情况，左—N——本次体检体格检查的视力情况，右—N— 本次体检体格检查的听力情况，听44DB4401/TDB4401/T3042202—本次体检体格检查的听力情况，听———本次体检体格检查的咽部检查结果——受检者口唇外观检查结果在特定编—本次体检体格检查的口唇外观检查——齿列类别的在特定编码体系中的编码————本次体检体格检查的个人运动功能——身体运动功能状况在特定分类中的—1.可顺利完成；2.无法独立完L—对受检者眼底检查异常情况的详细——皮肤检查结果在特定编码体系中的CV04.10.004皮肤检查结果代—本次体检体格检查的皮肤检查结果———DB4401/TDB4401/T304220248—表A.25体检体格检查（续）——本次体检体格检查的皮肤检查其他——巩膜检查结果在特定编码体系中的CV04.10.006巩膜检查结果代—本次体检体格检查的巩膜检查结果——本次体检体格检查的巩膜检查其他——淋巴结检查结果在特定编码体系中CV04.10.011淋巴结检查结果—本次体检体格检查的淋巴结检查结——本次体检体格检查的淋巴结其他检——L—L———— L ————44DB4401/TDB4401/T3042202———心脏搏动频率的测量值，计量单位—N— 受检者心律结果在特定分类中的代码1.心律齐；2.心律不齐；3.心L—本次体检体格检查的心脏杂音的描述——L ——L———L ——L———L— 下肢水肿检查结果在特定编码体系CV04.10.014下肢水肿检查结—————DB4401/TDB4401/T304220240—表A.25体检体格检查（续）—足背动脉搏动情况在特定编码体系CV04.10.015足背动脉搏动代———肛门指诊检查结果类别代码肛门指诊检查结果在特定编码体系CV04.10.013肛门指诊检查结—肛门指诊检查结果类别名称本次体检体格检查的肛门指诊检查——对患者肛门指诊检查结果的详细描述—— 本次体检体格检查的前列腺检查结—本次体检体格检查的前列腺检查结———L—————L———— L 受检者宫颈检查异常情况的具体描述——44表A.25体检体格检查（续）—L—受检者附件检查异常情况的具体描述—— —本记录的修改时间，初始化为记录——A.2.9体检乳房检查见表A.26。DB4401/T表DB4401/T 外键：关联到个人基本信息表受检者乳腺检查结果在特定编码—CV04.10.012乳腺检查结果————本次体检的乳腺检查其他结果描述—————A.2.10体检辅助检查见表A.27。413043042202—DB4401/TDB4401/T304220242—表A.27体检辅助检查————外键：关联到个人基本信息表受检者单位容积血液中血红蛋白—N—受检者单位容积血液中白细胞数 NN..4,1 受检者单位容积血液内血小板的—N—淋巴细胞百分率(%)受检者血液中淋巴细胞占白细胞的百分比，计量单位为% N ————尿常规-尿蛋白定性检测本人的尿常规-尿蛋白定性检测结——尿蛋白定性检测结果代码尿蛋白定性检测结果在特定编码—CV04.50.015尿实验室定性—NN..5,1— 尿常规-尿糖定性检测结本人的尿常规-尿糖定性检测结果 尿糖定性检测结果在特定编码体—44DB4401/TDB4401/T3042202—NN..4,1——尿常规-尿酮体定性检测本人的尿常规-尿酮体定性检测结——尿酮体定性检测结果代码—CV04.50.015尿实验室定性—尿常规-尿酮体定量检测值—N——尿常规-尿潜血检测结果本人的尿常规-尿潜血检测结果名称——尿潜血检测结果在特定编码体系——尿常规-尿潜血定量检测值—N——N—受检者尿液的pH值—NN3..4,1————受检者空腹时血液中葡萄糖定量—NN3..4,1— 其他-餐后2小时血糖值本人的其他-餐后2小时血糖值 N 标识受检者心电图检查是否存在L———DB4401/TDB4401/T304220244—表A.27体检辅助检查（续）—受检者心电图检查异常情况的具—— NN5,1 L——NN4,1——NN..5,1————对乙肝患者进行乙型肝炎病毒e —本人的乙型肝炎病毒E抗体检测——对乙肝患者进行乙型肝炎病毒e —本人的乙型肝炎病毒E抗原检测———乙型肝炎病毒表面抗体本人的乙型肝炎病毒表面抗体检——乙型肝炎病毒表面抗体对乙肝患者进行乙型肝炎病毒表—44DB4401/TDB4401/T3042202—乙型肝炎病毒表面抗原本人的乙型肝炎病毒表面抗原检——乙型肝炎病毒表面抗原对乙肝患者进行乙型肝炎病毒表——乙型肝炎病毒核心抗体本人的乙型肝炎病毒核心抗体检——乙型肝炎病毒核心抗体对乙肝患者进行乙型肝炎病毒核——甲型肝炎抗体检测结果本人的甲型肝炎抗体检测结果名称—— 甲型肝炎抗体检测结果本人的甲型肝炎抗体检测结果代码 —丙型肝炎抗体检测结果本人的丙型肝炎抗体检测结果代码———丙型肝炎抗体检测结果本人的丙型肝炎抗体检测结果名称—————受检者单位容积血清中谷丙转氨—N—单位容积血清中谷草转氨酶的含—N—肝功能检查血清白蛋白的检测结—N———DB4401/TDB4401/T304220246—表A.27体检辅助检查（续）——NN..4,1——NN..5,1———N—————NN3,1—受检者单位容积血清中尿素氮的—NN..4,1—————NN..3,1—血清低密度脂蛋白胆固血清低密度脂蛋白胆固醇的检测—N— NN..4,1 ———标识受检者胸部X线检查结果是L—对患者胸部X线检查结果的详细————附录B.18检查/检验结果代码44表A.27体检辅助检查（续）—————附录B.18检查/检验结果代码 标识受检者宫颈涂片检查是否存—L—受检者宫颈涂片检查异常情况的——受检者其他辅助检查项目结果的—————A.2.11体检住院史见表A.28。DB4401/T304DB4401/T3042202———外键：关联到个人基本信息表患者实际办理入院手续当日的公D———DB4401/TDB4401/T304220248—表A.28体检住院史（续）—住院者实际办理出院手续当日的D—因某种疾病或健康问题住院治疗—————————————本记录的修改时间，初始化为记——A.2.12体检家床史见表A.29。表A.29体检家床史— —外键：关联到个人基本信息表——建立家庭病床当日的公元纪年日期D—撤除家庭病床当日的公元纪年日期D—44DB4401/TDB4401/T3042202对个体因某种疾病或健康问题建——本人的曾建立家庭病床医疗机构———本人的曾建立家庭病床医疗机构—————患者实际办理入院手续当日的公—D—住院者实际办理出院手续当日的—D—因某种疾病或健康问题住院治疗 住院病历中病程记录内容的详细—————————— ———A.2.13主要用药信息表见表A.30。——49DB4401/TDB4401/T304220240—表A.30主要用药信息表—————外键：关联到个人基本信息表———————— —————— CV08.50.002药物剂型代码表———N——服药者在一段时间内累计服用某————标识单位时间内药物使用的次数CV06.00.228药物使用频次44DB4401/TDB4401/T3042202药物使用途径在特定编码体系中CV06.00.102用药途径代码表 ——— 1.中药饮片处方；2.中成药本次就诊给患者所开中药饮片的—N————————————D—d—N—患者服药依从性所属类别在特定 ———患者用药停止日的公元纪年日期—————————A.2.14体检预约接种史见表A.31。—51DB4401/TDB4401/T304220242—表A.31体检预约接种史— 非免疫规划预防接种史编号——外键：关联到个人基本信息表— CV08.50.001疫苗名称代码表 —————————A.2.15体检现存主要健康问题见表A.32。44DB4401/T304DB4401/T3042202———外键：关联到个人基本信息表————————— —————————— ———————— ——— ——— ——DB4401/TDB4401/T304220244—表A.32体检现存主要健康问题（续）————— ——— A.2.16体检健康指导见表A.33。表A.33体检健康指导 ——外键：关联到个人基本信息表根据受检者的体检结果提出健康1.纳入慢性病患者健康管理；2.建议复检；3.建议转诊————L———44A.2.17体检危害因素控制见表A.34。表A.34体检危害因素控制———外键：关联到个人基本信息表对受检者存在的健康危险因素进行控制的指导建议在特定编码体CV06.00.218危险因素控制————N————其他健康危险因素控制建议本人的其他健康危险因素控制建议—————DB4401/TDB4401/T3042202—DB4401/T304.2—2024（规范性）代码表B.1卡类型代码卡类型代码见表B.1。表B.1卡类型代码表值0—1—2 3 4—5—6—7 —B.2慢性病患病情况代码慢性病患病情况代码见表B.2。表B.2慢性病患病情况代码表值1无—2—3 4—5—6—7— B.3家族史代码家族史代码见表B.3。表B.3家族史代码表值1无—DB4401/T304.2—2024表B.3家族史代码表（续）值2 3—4—7——B.4居民档案迁移类型代码居民档案迁移类型代码见表B.4。表B.4居民档案迁移类型代码表值1—2—3—4—5 6—B.5居民档案迁移确认处理代码居民档案迁移确认处理代码见表B.5。表B.5居民档案迁移确认处理代码表值1—2 3—4—5 6—B.6居民档案迁移状态代码居民档案迁移状态代码见表