缺血性心肌病血运重建专家共识（2025版）解读课件

缺血性心肌病血运重建专家共识（2025版）解读汇报人：xxx2025-05-29目录引言缺血性心肌病定义与病理生理机制血运重建前评估血运重建策略选择血运重建术中风险防范及处理目录血运重建后的长期管理特殊人群的血运重建未来研究方向结论01引言缺血性心肌病概述缺血性心肌病（ICM）是由于冠状动脉粥样硬化性狭窄、闭塞，导致心肌长期缺血缺氧，进而引发心肌变性、坏死、纤维化，最终导致严重左心室功能障碍的一种临床综合征。心肌病源ICM为心衰主因，2/3慢性心衰由此生，五年存活率仅三至四成，远低于非缺血性心肌病患者，严重影响患者生存质量，且给社会及家庭带来沉重经济与精神负担。心衰成因0102血运重建治疗争议血运重建作为ICM的重要治疗手段，理论上可通过恢复冬眠心肌区域的血供，改善左心室功能，缓解症状，降低死亡率，是ICM患者康复的关键所在。血运重建ICM患者冠状动脉病变复杂严峻，心功能储备薄弱，合并症繁多，致使血运重建手术风险高企。当前，关于其能否改善ICM患者预后及最佳重建方式，医学界尚存争议。治疗争议共识制定与意义中华医学会心血管病学分会与中华心血管病杂志编辑委员会，汇聚国内心血管病学专家智慧，结合最新循证医学证据与中国临床实践，精心制定了《缺血性心肌病血运重建专家共识（2025版）》。共识制定该共识明确了ICM血运重建前的评估流程、治疗方式的选择及术中风险防范及处理等关键问题，为临床医师提供了重要的指导依据，对规范诊疗、提升治疗效果具有深远意义。共识意义02缺血性心肌病定义与病理生理机制ICM定义与特点缺血性心肌病定义ICM是一种由于冠状动脉疾病导致心肌长期缺血缺氧，进而引发心肌变性、坏死和纤维化，最终引发严重左心室功能障碍的疾病。ICM特征ICM是心力衰竭的重要病因，严重影响患者生活质量和生存率；约2/3慢性心力衰竭由此引起，5年生存率仅30%-40%，远低于非缺血性心肌病患者。ICM趋势随着人口老龄化和心血管疾病发病率的上升，ICM的患病率逐渐增加，给社会和家庭带来沉重负担，需高度重视并加强防治工作。心功能障碍机制心肌血流受损冠状动脉粥样硬化性狭窄或闭塞，使心肌血流显著受损和（或）冠状动脉血流储备降低，导致心肌细胞因缺血缺氧而损失或功能降低。心室重塑心室负荷增加，多种神经内分泌因子激活，通过分子和细胞机制，使心肌结构、功能和构型发生变化，导致心室重塑，恶化心脏功能。瓣膜功能异常心室形态的变化可导致瓣膜功能异常，如功能性二尖瓣反流等；二尖瓣反流使左心房和左心室容量负荷增加，进一步加重心功能不全。多重因素参与冠状动脉痉挛、微循环障碍、炎症以及血管内皮功能障碍等多重原因也参与引发心功能不全，加重心肌损伤，影响心脏供血。顿抑心肌多出现于急性缺血后，虽恢复血流灌注，但心肌的功能障碍延迟恢复；其发生机制主要与氧化应激、钙超载、心肌细胞代谢紊乱等有关。心肌缺血病理变化冬眠心肌指静息时由于冠状动脉血流减少导致收缩功能降低，但通过提高血流量或降低氧耗仍可能达到全部或部分功能恢复的心肌，是心脏的一种自我保护机制。心肌坏死若持续不能恢复血流灌注，冬眠心肌则可能发生更广泛的组织学变化，进一步坏死、凋亡而失去活性，形成纤维化瘢痕，对心脏功能造成不可逆的损害。血运重建适应判断理论上，通过早期血运重建改善静息血流和血流储备、挽救冬眠心肌，可能在阻止和逆转心室重塑方面起决定性作用。存活心肌评估血运重建成为治疗ICM的关键手段，旨在恢复心肌血供，但手术风险高，需严格掌握适应证，确保治疗的有效性和安全性。血运重建适应症03血运重建前评估临床因素评估临床表现详细评估患者症状，区分急性与慢性冠脉综合征，并依据心绞痛分级与心力衰竭程度，精准判断心肌缺血及心脏功能受损状况，为血运重建决策提供重要依据。GDMT情况全面了解患者GDMT（冠心病与心衰药物治疗）依从性，优化未达标方案，确保心脏功能改善，降低血运重建并发症风险，提升治疗效果，患者为中心。其他影响预后的因素细致评估患者糖尿病、肾功能不全等预后影响因素，制定个性化血运重建策略，加强术后管理，以优化治疗效果，确保患者获得最佳预后。不适宜血运重建的疾病严格筛选并排除活动性出血、严重感染等血运重建禁忌症，确保手术安全可行，避免增加患者风险，保障治疗的有效性，维护患者健康。影像学检查超声心动图超声心动图作为ICM患者心脏功能评估的关键工具，提供心脏结构、功能及治疗效果的实时、精准信息，为临床决策提供有力支持，助力患者治疗与随访。冠脉造影或冠脉CTA对于LVEF降低且病因未明的患者，建议行冠脉病变评估以明确病因。如经药物治疗后仍存缺血证据，且无造影禁忌，应行冠脉造影以明确病变性质。存活心肌评价针对血运重建高风险而获益不确定的患者，推荐心肌活性检查以精准识别存活心肌，指导靶血管选择，提高血运重建效果，为患者制定个性化治疗方案。心肌缺血评估对于冠状动脉病变复杂或血运重建风险高的患者，负荷心肌显像技术能有效评估心肌缺血状况，精准界定适宜血运重建的冠状动脉供血区域。风险评分系统01CABG围术期风险评估采用SinoSCOREⅡ评分系统，全面评估CABG手术围术期风险，该模型针对中国患者特性，纳入多重临床因素，为医生提供精准风险预测。02血运重建方式选择依据SYNTAX评分指导血运重建方式选择，综合考虑冠脉病变复杂程度、患者心功能及合并症，个性化决策PCI与CABG，确保治疗效益最大化。04血运重建策略选择CABG优势与适应证建议ICM患者优化药物治疗后，若外科风险可接受，首选CABG，多支病变、左主干病变或糖尿病者受益大，完全血运重建改善供血，缓解心绞痛，提质量，降死亡。PCI优势与适应证单支病变行PCI的获益高于CABG，创伤小、恢复快，对于不适合CABG的患者，如高龄、合并严重肺部疾病等，PCI是血运重建的选择，但完全血运重建率低。外科风险高患者血运重建外科手术风险过高，不适合行CABG的患者，PCI的获益尚不明确，据经验血运重建可缓解症状，需心脏团队评估病情、手术风险，权衡利弊后决策。CABG与PCI选择晚期心衰血运重建晚期心衰血运重建晚期难治性心衰危急且复杂，血运重建决策需审慎，心脏移植虽有效但受限，LVAD作为机械循环支持可替代泵血功能，为心脏移植争取时间，可作长期治疗方案。LVAD联合CABG治疗治疗策略的挑战在部分晚期难治性心力衰竭且冠状动脉病变适宜的患者中，LVAD植入术联合CABG是一种可行的治疗策略，LVAD提供血流动力学支持，降低CABG手术风险。LVAD联合CABG治疗显著改善心衰患者心功能和生活质量，延长生存期，但面临手术创伤大、术后感染等风险，需要专业医疗团队和完善的术后管理体系。123患者意愿与决策患者意愿的作用患者意愿在血运重建决策中占据着举足轻重的地位，治疗选择关乎生活质量、心理状态及未来期望，临床实践表明，心脏团队充分评估病情后，必须与患者深入沟通。深入沟通治疗方案向患者详细介绍不同血运重建方式的原理、操作过程、预期效果、可能出现的并发症以及术后的康复过程和随访要求等信息，使患者能够充分了解各种治疗方案的优缺点。尊重患者意愿对于老年ICM患者，尽管CABG为最佳选，但患者可能因手术恐惧而抵触，心脏团队应倾听患者担忧，解释必要性及优势，客观介绍PCI和药物治疗局限，尊重患者意愿。医学实际与患者意愿当患者的选择可能导致严重不良后果时，心脏团队有责任向患者充分说明情况，提供科学的医学依据，帮助患者正确认识疾病和治疗方案，增强患者依从性。不同血运重建方式术后管理术后需密切监测生命体征，维持血流动力学稳定，预防并发症如肺部感染；长期服用阿司匹林等抗血小板药物，预防桥血管血栓；定期监测心脏功能及桥血管通畅情况。CABG术后管理术后需密切观察生命体征，重视穿刺部位护理，预防出血；强化抗血小板治疗是预防支架内血栓的关键；指导患者改善生活方式，定期随访评估病情，及时调整治疗方案。PCI术后管理05血运重建术中风险防范及处理PCI术中风险防范及处理血流不稳应对针对LVEF<35%或近期失代偿心衰患者，PCI时易遇血流动力学不稳，建议备机械循环支持如IABP、ECMO、pLVAD，复杂手术或高危患者宜在支持下操作，保障安全。冠脉穿孔处理PCI时冠脉穿孔虽少见但危急，需即刻停操作，造影明确定位，小穿孔可球囊扩张封堵，大穿孔或心包填塞需紧急穿刺引流，并联系心外科，注意调整药物治疗方案。无复流的处理无复流现象复杂，与微血管栓塞、痉挛等相关，预防关键。术前充分抗凝抗血小板，术中用远端保护。高危因素者加血管扩张剂。术中发生则注硝酸甘油等药，重者用机械支持。CABG术中风险防范及处理CABG手术中，心肌保护是核心，用低温、心脏停搏液灌注等方法，减少心肌缺血再灌注损伤。合理冠脉搭桥顺序，缩短缺血时间，辅助心肌保护药物如磷酸肌酸钠，增强效果。心肌保护血管桥选择关键，乳内动脉优选，大隐静脉需防狭窄，桡动脉慎用以防痉挛。吻合需精细，术后密切监测通畅情况，遇狭窄闭塞应据情处理，如用药、再血运重建。血管桥处理其他风险及处理血运重建术中易致心律失常，成因多样。轻度者可观察，重度者如室速、室颤需立即电除颤并药物治疗。房颤者控制心室率，必要时抗凝。同时，纠正电解质紊乱。心律失常处理血运重建术中出血常见，PCI穿刺部位出血可压迫止血，严重者用血管封堵器。CABG术中出血复杂，需精细操作与及时止血，必要时输血。处理中密切监测凝血功能。出血的处理010206血运重建后的长期管理药物治疗方案β阻滞剂护心脏血运重建后，患者需长期用药以控制心血管风险、改善心脏功能、预防心血管事件。β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等，能抑制交感神经活性，减缓心率与血压，减少心肌耗氧，同时抗心律失常，促进心肌重构逆转。RAAS抑制剂减负荷醛固酮拮抗剂防纤维ARNI/ACEI/ARB类药物如沙库巴曲缬沙坦、依那普利等，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，有效减轻心脏负荷，优化心肌重构，降低心血管不良事件风险，显著提升了心力衰竭患者的生存质量。醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，专为HFrEF患者设计，在ACEI/ARB/ARNI及β阻滞剂基础上，小剂量使用即可减少心肌纤维化与心律失常，进一步改善心脏功能，助力患者回归正常生活。123SGLT2i如达格列净、恩格列净，通过降糖及多重心血管保护机制，成为合并糖尿病或HFrEF的ICM患者的优选药物，有效降低心脏负荷，减少心肌纤维化，优化心肌能量代谢，提升治疗效果。药物治疗方案SGLT2i降糖护心PCI术后，患者常需双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛），持续12个月或更长，以降低血栓风险。CABG术后，则建议长期服用阿司匹林以预防血栓形成。双抗抗血小板治疗他汀类药物是ICM患者的基石用药，无论血脂水平如何，均应服用以控制LDL-C在目标范围内，同时延缓冠脉粥样硬化进程。还可用硝酸酯类缓解心绞痛，曲美他嗪改善心肌代谢。他汀降脂护血管生活方式干预严格戒烟吸烟是心血管疾病的重要危险因素，可促进冠状动脉粥样硬化的进展，增加心血管事件的发生风险。戒烟可显著降低心血管疾病的风险，改善患者的预后。限制饮酒过量饮酒可导致血压升高、心律失常、心肌损伤等，不利于心血管健康。建议男性患者每日饮酒量不超过2个标准饮酒单位，女性患者每日饮酒量不超过1个标准饮酒单位。合理饮食患者应遵循低盐、低脂、低糖的饮食原则，减少饱和脂肪酸、胆固醇和钠盐的摄入。增加蔬菜、水果、全谷物、豆类、鱼类等富含膳食纤维、不饱和脂肪酸和优质蛋白质的食物摄入。生活方式干预控制体重营养支持适当运动23.9kg/m²），通过合理饮食和适当运动，维持能量平衡，避免肥胖。对于超重或肥胖的患者，应制定合理的减重计划，逐步减轻体重。运动康复是核心，早期适量活动预防血栓，后逐渐增强度，如散步、慢跑等有氧及力量训练。心理康复同样关键，通过心理支持、治疗缓解焦虑抑郁。营养支持是康复治疗的重要组成部分，患者应遵循合理的饮食原则，保证营养均衡。增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入，促进身体的恢复。定期复查安排临床表现询问详细了解患者胸痛、胸闷等症状及生活改善情况，出现新症状或加重需及时检查。同时，询问日常活动能力和生活质量，以全面评估患者状况。实验室检查包括血常规、血生化（肝肾功能、血脂、血糖）、凝血功能及心肌损伤标志物。这些检查有助于了解患者贫血、感染、肝肾功能、血脂血糖及心肌健康状况。影像学检查心电图检测心律失常与心肌缺血；心脏超声评估心脏结构与功能；冠状动脉造影作为评估冠状动脉病变的“金标准”，能明确狭窄情况，指导治疗策略。复查时间间隔血运重建后初期需密集复查，频率随时间递减。病情不稳定或高危因素者应缩短间隔。此举旨在及时发现并处理问题，调整治疗方案，确保患者得到有效控制。康复治疗措施运动康复运动康复是康复治疗的核心内容，在血运重建后的早期，患者应进行适量的床上活动，如翻身、四肢活动等，预防血栓形成和肌肉萎缩。01心理康复心理康复助ICM患者重拾信心。经历血运重建手术后，患者常现焦虑抑郁，影响康复。医护人员应关注其心理状态，提供心理支持与疏导。02营养支持营养支持是康复治疗的重要组成部分，患者应遵循合理的饮食原则，保证营养均衡。增加蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。03健康教育向患者普及心血管疾病的相关知识，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。指导患者保持健康的生活方式，预防心血管事件的发生。0407特殊人群的血运重建老年患者的血运重建老年血运重建血运重建利弊CABG与PCI选老年围术管理老年ICM患者常伴多症，冠脉复杂，多支病变率高，血管钙化严重，手术难度大，身体机能下降，耐受性差，术后易发症，决策需全面评估患者状况与风险。血运重建对老年ICM患者利弊需权衡，身体状况佳、风险可承者，或可改善心肌缺血；差者、多合并症、高风险者，应谨慎，必要时保守治疗。CABG完全血运重建，但创伤大、风险高、恢复慢；PCI创伤小、恢复快，但复杂病变完全血运重建率低。医生需根据病变复杂、预期寿命、身体状况选方法。老年患者血运重建围术需精细管理，加强生命体征监测，优化药物治疗，避免药物不良反应，关注营养状况，术后加强康复治疗，促进身体功能恢复。合并糖尿病患者的血运重建糖尿病与ICM糖尿病是ICM常见合并症，与心血管疾病紧密相关，患者冠脉弥漫复杂病变，微血管病变频发，心血管事件风险高，需高度重视血糖控制以助血运重建。血运重建前准备在血运重建前，需积极控制血糖至理想范围，优化糖尿病治疗方案，包括饮食控制、运动疗法、口服降糖药及胰岛素治疗，特别情况下可考虑胰岛素泵等。CABG与PCI选CABG完全血运重建优于PCI，改善预后，但手术风险高；PCI适合简单病变、高风险患者，选药物洗脱支架降低再狭窄风险，加强术后抗血小板治疗。血运后管理血运重建后，合并糖尿病的ICM患者需要更加严格的血糖控制和心血管疾病二级预防措施，定期监测血糖、糖化血红蛋白等指标，强化抗血小板、他汀治疗。合并肾功能不全患者血运重建肾功能不全在ICM患者中常见，增加血运重建风险，影响预后，患者常伴水钠潴留、电解质紊乱等，影响心脏功能及手术安全，需全面评估肾功能后治疗。肾功能不全对于轻度肾功能不全患者，可密切监测下治疗；中重度特别是透析患者，风险高，应谨慎权衡。选血运重建方式时，需考虑肾功能影响及手术可行性。肾功能不全调整CABG虽利于完全血运重建但风险高，PCI创伤小但对肾功能影响及对比剂肾病风险需重视。应据患者具体情况选方式，并优化药物治疗以减少不良反应。CABG与PCI权需透析患者血运重建时，应协调透析与手术，术后加强肾功能监测与优化药物治疗；透析患者应保证透析充分性，改善内环境稳定，降低并发症风险。透析与血运建08未来研究方向局限与探索当前，CABG与PCI尽管为ICM治疗的主流手段，但均显现一定局限性。未来医学界需致力于新型血运重建技术的探索，力求提升治疗效果，降低手术风险。新型血运重建技术探索基因与细胞治疗基因与细胞治疗作为新兴领域，展现出在ICM血运重建中的巨大潜力。通过特定基因导入或干细胞移植，促进血管新生与心肌再生，为治疗开辟新途径。新技术展望随着医学科技的日新月异，机器人辅助手术与人工智能辅助手术等前沿技术，正逐步为ICM血运重建注入新活力，以其独特优势，引领治疗精度与效率的双提升。精准医疗，作为未来医疗发展的核心趋势，致力于根据患者的独特个体特征，量身定制治疗方案，以提升治疗效果，减少副作用，为患者带来更加精准、高效的医疗体验。精准医疗在血运重建中的应用精准医疗概述通过基因检测、蛋白质组学、代谢组学等多维度技术，精准医疗能够深入洞察患者的遗传背景、分子生物学特征及疾病发病机制，为个性化治疗提供科学依据。精准医疗的应用在ICM血运重建中，精准医疗通过全面评估患者的病情和手术风险，预测血运重建的疗效，确保治疗方案的个性化；同时实时监测病情变化，及时调整治疗方案。精准医疗与血运重建鉴于血运重建对ICM患者长期预后的影响尚存争议，亟需开展大规模、多中心、长期随访的临床研究，以明确其在ICM治疗中的地位与作用。研究必要性研究应深入探讨影响血运重建疗效的多维因素，如患者的临床特征、冠状动脉病变的复杂性、心肌活性以及术后药物治疗的依从性和生活方式等。疗效影响因素研究应涵盖不同血运