褥疮分期护理查房记录

一、疾病介绍（一）褥疮定义褥疮，也称压疮，是指局部皮肤长时间受压或受摩擦力与剪切力的作用后，受力部位出现血液循环障碍而引起局部皮肤和皮下组织缺血、坏死。多发生于骨骼突起处，如骶尾部、髋部、足跟等，常见于长期卧床、坐轮椅、肢体活动受限的患者。（二）褥疮分期Ⅰ期：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常位于骨隆突处。肤色深区域可能见不到指压变白现象；但其颜色可能与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛、发硬、柔软、发凉或发热。肤色较深的人可能难以识别Ⅰ期压疮迹象。可以提示为“风险”人群。Ⅱ期：部分皮层缺失表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（表明有疑似深部组织损伤）。皮肤撕裂，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落不应使用Ⅱ期描述。Ⅲ期：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露。可见腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可出现窦道或潜行。Ⅲ期压疮的深度依解剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，这些部位发生Ⅲ期压疮可呈浅表状。相反，脂肪多的区域可以发展成非常深的Ⅲ期压疮。Ⅳ期：全层组织缺失，并带有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道或潜行。Ⅳ期压疮的深度依解剖学位置而不同。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，这些部位发生Ⅳ期压疮可呈浅表状。可能会扩展到肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓炎。不可分期：全层组织缺失，创面基底部覆盖有腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或褐色）。只有彻底清创后才能确定实际的深度和分期。在缺血性肢体或足跟部稳定的焦痂（干的、黏附牢固的、完整的且无红斑或波动）不应去除。深部组织损伤：局部皮肤完好，但可出现紫色或褐红色或导致充血的水疱。与邻近组织相比，这一区域的组织可能会先出现疼痛、发硬、柔软、发凉或发热。肤色深的人可能难以识别深部组织损伤迹象。此期可进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。（三）褥疮病因压力因素：垂直压力是引起褥疮的最主要原因，局部组织持续受压超过2小时，就可能引起组织不可逆损害。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位密切相关。营养状况：营养不良是导致褥疮的内因，全身营养障碍、营养摄入不足，会使皮肤组织抵抗力下降，容易发生褥疮，且愈合困难。皮肤抵抗力降低：皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激，使皮肤的抵抗力下降，易发生褥疮。（四）褥疮危害褥疮一旦发生，不仅会增加患者的痛苦，还可能引发感染，导致败血症等严重并发症，延长患者的住院时间，增加医疗费用，甚至危及生命。二、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男，72岁，于2025年1月15日入院，入院科室为老年病科。（二）入院诊断脑梗死后遗症（右侧肢体偏瘫）高血压病3级（很高危）2型糖尿病骶尾部Ⅱ期褥疮（三）病情描述患者因“脑梗死后遗症致右侧肢体偏瘫5年，骶尾部皮肤破溃1周”入院。5年前患者突发脑梗死，经治疗后遗留右侧肢体偏瘫，长期卧床，生活不能自理，由家属照料。1周前家属发现患者骶尾部皮肤出现破溃，伴有少量渗液，未予重视及特殊处理，后破溃面积逐渐增大，为求进一步治疗入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠尚可，大小便失禁。体重近1个月下降约3kg。（四）检查数据生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。实验室检查：血红蛋白105g/L（正常范围120-160g/L），血清白蛋白30g/L（正常范围35-50g/L），空腹血糖8.5mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），白细胞计数11.2×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），C反应蛋白25mg/L（正常范围0-10mg/L）。创面检查：骶尾部可见一大小约3cm×4cm的浅表溃疡，创面呈粉红色，有少量淡黄色渗液，无腐肉，周围皮肤发红，触之患者有疼痛感。三、护理评估（一）褥疮局部评估部位：骶尾部，为骨骼突起处，是褥疮的好发部位。大小：长4cm，宽3cm，深度约0.5cm（测量时以创面最长径为长，最短径为宽，从创面基底到表面的垂直距离为深度）。分期：根据褥疮分期标准，判断为Ⅱ期褥疮，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，有少量渗液，无腐肉。创面情况：创面有少量淡黄色渗液，无异味，周围皮肤发红，温度较周围皮肤略高，触之患者有疼痛感，无窦道或潜行。皮肤周围情况：除骶尾部外，患者双侧髋部、足跟部皮肤完整，但左侧足跟部出现压之不变白的红斑，属于Ⅰ期褥疮风险。（二）全身状况评估营养状况：患者食欲差，近1个月体重下降约3kg，血红蛋白105g/L，血清白蛋白30g/L，均低于正常范围，提示存在营养不良，营养状况较差，不利于褥疮的愈合。心理状态：患者因长期卧床、疾病困扰及褥疮带来的痛苦，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗缺乏信心，家属也表现出担忧。活动能力：患者右侧肢体偏瘫，左侧肢体活动尚可，但自主活动能力差，长期卧床，无法自主改变体位，增加了褥疮加重的风险。循环功能：血压165/95mmHg，略高于正常，存在高血压病史，可能影响局部血液循环，不利于褥疮愈合。感知能力：患者神志清楚，对疼痛刺激有反应，能感知创面的疼痛。大小便情况：大小便失禁，皮肤经常受到尿液和粪便的刺激，容易导致皮肤抵抗力下降，加重褥疮。四、护理问题（一）皮肤完整性受损与长期卧床、局部皮肤受压、大小便失禁导致皮肤受刺激有关，表现为骶尾部Ⅱ期褥疮及左侧足跟部Ⅰ期褥疮风险。（二）潜在并发症：感染患者白细胞计数及C反应蛋白高于正常，创面有渗液，且患者营养不良、抵抗力低下，存在感染的风险。（三）营养失调：低于机体需要量与食欲差、消化吸收功能可能受影响有关，患者血红蛋白、血清白蛋白低于正常，体重下降。（四）活动无耐力与右侧肢体偏瘫、体力下降有关，患者无法自主改变体位和进行肢体活动。（五）焦虑与疾病的痛苦、担心预后有关，患者及家属均有焦虑情绪。（六）知识缺乏患者及家属对褥疮的预防、护理知识了解不足，如未及时处理初期皮肤异常。五、护理措施（一）皮肤完整性受损的护理创面护理（1）每日用生理盐水清洗创面2次，清洗时动作轻柔，避免损伤创面组织。（2）清洗后用无菌纱布轻轻蘸干创面，然后涂抹褥疮膏，每日1次，促进创面愈合。（3）使用无菌敷料覆盖创面，根据创面渗液情况及时更换敷料，一般每日更换1-2次，保持创面敷料清洁干燥。减压护理（1）每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。翻身记录单详细记录翻身时间、体位及皮肤情况。（2）在患者骶尾部、髋部、足跟等骨骼突起处放置气垫圈或减压垫，减轻局部压力。（3）使用气垫床，通过交替充放气，改变患者身体与床面的接触部位，缓解局部压力。皮肤保护（1）及时清理患者的大小便，每次排便后用温水清洗会阴部及肛周皮肤，并用柔软毛巾擦干，涂抹护肤霜保护皮肤。（2）保持患者床单位清洁、干燥、平整，无碎屑，避免皮肤受到刺激。（3）指导家属为患者更换衣物时，选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免过紧的衣物对皮肤造成压迫。（二）预防感染的护理严格执行无菌操作，在进行创面护理时，戴无菌手套，使用无菌器械和敷料，避免交叉感染。密切观察创面情况，注意创面渗液的颜色、性质、量及气味，观察周围皮肤有无红肿、热痛等感染迹象。如发现异常，及时报告医生处理。遵医嘱给予抗生素治疗，观察药物疗效及不良反应。保持患者病室环境清洁，定期开窗通风，每日进行空气消毒1次，减少空气中的细菌数量。（三）营养支持护理与营养师共同制定饮食计划，根据患者的病情和营养状况，给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，增加进食量。对于食欲极差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。定期监测患者的血红蛋白、血清白蛋白、体重等营养指标，根据监测结果调整饮食计划。（四）活动与康复护理协助患者进行肢体功能锻炼，对于左侧肢体，指导患者进行主动活动，如关节屈伸、肌肉收缩等；对于右侧偏瘫肢体，进行被动活动，预防肌肉萎缩和关节僵硬。每次锻炼时间为15-20分钟，每日2-3次。在患者病情允许的情况下，协助患者坐起或站立，逐渐增加活动量和活动时间，提高患者的活动耐力。指导患者正确使用助行器等辅助器具，为患者的康复创造条件。（五）心理护理主动与患者及家属沟通交流，倾听他们的诉说，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。向患者及家属介绍褥疮的治疗方法和成功案例，增强他们对治疗的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持，缓解患者的焦虑情绪。（六）健康教育向患者及家属讲解褥疮的发生原因、预防措施和护理知识，如定时翻身、保持皮肤清洁干燥、合理饮食等。示范正确的翻身方法、创面护理操作和肢体功能锻炼方法，让患者及家属掌握相关技能。发放健康教育资料，如褥疮护理手册，方便患者及家属随时查阅。六、总结与医嘱（一）总结本次查房对患者张某的病情进行了全面评估，患者目前存在骶尾部Ⅱ期褥疮及左侧足跟部Ⅰ期褥疮风险，伴有营养不良、活动无耐力、焦虑等问题。已制定并实施了相应的护理措施，包括创面护理、减压护理、营养支持、活动与康复护理、心理护理及健康教育等。目前患者创面渗液有所减少，周围皮肤红肿减轻，焦虑情绪略有缓解，但营养状况仍需改善，活动能力有待提高。（二）医嘱继续执行目前的护理措施，密切观察患者褥疮创面的变化，每日评估创面情况并记录。加强营养支持，遵医嘱给予静脉输注白蛋白10g，每日1次，连续输注3天，复查血清白蛋白水平。患者血压偏高，继续服用降压药物，