肾内科临床实践诊疗规范指南

肾内科临床实践诊疗规范指南一、总则（一）制定目的为规范肾内科临床诊疗行为，提高肾系疾病诊疗质量，保障患者安全，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》及国内外最新循证医学证据（如KDIGO指南、中国肾内科诊疗规范），结合临床实际制定本指南。（二）适用范围本指南适用于各级医疗机构肾内科及相关科室（如急诊科、重症医学科、全科医学科）医师，指导常见肾系疾病（如肾小球疾病、肾小管-间质疾病、肾血管疾病、肾衰竭等）的诊断、治疗及长期管理。（三）基本原则1.循证医学导向：优先采用A级证据（多中心随机对照试验）及权威指南推荐方案，结合患者个体情况调整。2.个体化治疗：根据患者年龄、性别、基础疾病、肾功能状态、药物耐受能力等制定个性化方案。3.早期干预：强调早期识别肾损伤（如蛋白尿、血尿、血肌酐升高），及时干预以延缓疾病进展。4.全程管理：涵盖预防、诊断、治疗、随访及并发症防控，关注患者长期预后。二、常见肾系疾病诊疗规范（一）慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）1.诊断要点病史：多有乏力、腰酸、水肿（晨起眼睑或下肢）等症状，病程≥3个月。实验室检查：蛋白尿（尿蛋白定量≥0.5g/24h）、血尿（镜下或肉眼）、高血压（可继发）、肾功能异常（血肌酐升高或估算肾小球滤过率（eGFR）下降）。排除继发性因素：需除外糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎等。2.鉴别诊断急性肾炎：起病急，多有前驱感染史，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，肾功能一过性受损，病理多为毛细血管内增生性肾炎。隐匿性肾炎：仅表现为无症状性蛋白尿或血尿，无水肿、高血压及肾功能损害。3.治疗规范一般治疗：低盐（＜3g/d）、低脂饮食，避免劳累、感染及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸中药）。控制血压：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），目标血压＜130/80mmHg（若尿蛋白＞1g/24h，目标＜125/75mmHg）。注意监测血肌酐及血钾（若血肌酐升高＞30%或血钾＞5.5mmol/L，需调整剂量或停药）。减少蛋白尿：ACEI/ARB是核心药物，可降低尿蛋白（目标＜0.5g/24h），延缓肾损害。糖皮质激素及免疫抑制剂：仅用于病理提示活动病变（如系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化）且无禁忌证者，需严格掌握适应证（如尿蛋白＞2g/24h、肾功能进展较快）。（二）肾病综合征（NS）1.诊断标准必备条件：大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/24h）、低白蛋白血症（血白蛋白＜30g/L）。伴随症状：水肿、高脂血症（可选）。2.鉴别诊断原发性NS：如微小病变肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，需通过肾活检明确病理类型。继发性NS：如糖尿病肾病（血糖升高、糖尿病病史）、狼疮性肾炎（抗核抗体阳性、多系统受累）、骨髓瘤肾病（血清单克隆免疫球蛋白升高、骨髓浆细胞增多）。3.治疗规范一般治疗：低盐（＜3g/d）、优质蛋白（0.8-1.0g/kg·d）饮食，水肿严重者限制液体入量。利尿消肿：首选噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）联合保钾利尿剂（如螺内酯），避免过度利尿导致血容量不足。糖皮质激素：起始足量：泼尼松1mg/kg·d（最大剂量60mg/d），晨起顿服，疗程8-12周。缓慢减量：每2-3周减原剂量的10%，减至10-15mg/d时维持6-12个月。注意事项：预防感染（如肺炎、尿路感染）、骨质疏松（补充钙及维生素D）、消化道溃疡（应用质子泵抑制剂）。免疫抑制剂：用于激素依赖或抵抗者，如环磷酰胺、环孢素、他克莫司等，需监测药物不良反应（如骨髓抑制、肝肾功能损害、高血压）。（三）急性肾损伤（AKI）1.诊断标准KDIGO定义：48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L，或7天内血肌酐较基础值升高≥50%，或尿量＜0.5ml/kg·h持续≥6小时。2.病因分类及鉴别肾前性AKI：因有效循环血容量不足（如脱水、休克、心力衰竭）导致肾灌注减少，表现为尿比重＞1.020、尿渗透压＞500mOsm/kg·H₂O、尿钠＜20mmol/L。肾性AKI：累及肾实质（肾小球、肾小管、间质、血管），如急性肾小管坏死（ATN，尿钠＞40mmol/L、尿渗透压＜350mOsm/kg·H₂O）、急进性肾炎（新月体肾炎，表现为少尿、无尿、肾功能急剧恶化）。肾后性AKI：尿路梗阻（如结石、肿瘤、前列腺增生），表现为突然无尿或尿量减少，B超提示肾盂积水。3.治疗规范病因治疗：肾前性AKI补充血容量（如生理盐水）；肾后性AKI解除梗阻（如碎石、导尿）；肾性AKI针对病理类型治疗（如ATN需停用肾毒性药物，急进性肾炎需激素冲击+免疫抑制剂）。支持治疗：维持水电解质及酸碱平衡（如高钾血症需用胰岛素+葡萄糖、钙剂、利尿剂，严重者透析）；避免使用肾毒性药物。透析治疗：适应证为少尿或无尿＞2天、血肌酐＞442μmol/L、血钾＞6.5mmol/L、严重酸中毒（pH＜7.25）、急性肺水肿。（四）慢性肾脏病（CKD）1.诊断标准肾损害（蛋白尿、血尿、管型尿、肾实质病变）持续≥3个月，或eGFR＜60ml/min/1.73m²持续≥3个月。2.分期（KDIGO）分期eGFR（ml/min/1.73m²）描述1≥90肾损害，eGFR正常或升高260-89轻度eGFR下降3a45-59中度eGFR下降3b30-44重度eGFR下降415-29极重度eGFR下降5＜15肾衰竭（需透析或肾移植）3.治疗规范延缓进展：控制血压（ACEI/ARB为首选，目标血压＜130/80mmHg）、降低蛋白尿（目标＜0.5g/24h）、控制血糖（HbA1c＜7%）、调脂治疗（他汀类药物）。并发症治疗：贫血：补充铁剂（如琥珀酸亚铁）、促红细胞生成素（EPO），目标Hb____g/L。骨矿物质代谢异常：补充钙（1-1.5g/d）、维生素D（如骨化三醇），控制血磷＜1.7mmol/L。透析准备：CKD4期（eGFR15-29ml/min/1.73m²）需评估透析方式（血液透析或腹膜透析），提前建立血管通路（如动静脉内瘘）。三、特殊人群肾系疾病管理（一）儿童肾系疾病特点：儿童肾小球疾病以微小病变肾病、急性肾炎多见，临床表现更重（如严重水肿、高血压）。治疗调整：激素剂量需按体表面积计算（如泼尼松60mg/m²·d），避免长期大剂量使用导致生长发育迟缓。（二）老年肾系疾病特点：老年患者肾功能减退（eGFR下降），对药物耐受性差，易发生AKI。治疗调整：药物剂量需根据eGFR调整（如ACEI/ARB起始剂量减半），避免使用肾毒性药物（如庆大霉素）。（三）妊娠合并肾系疾病特点：妊娠可加重肾负担，导致原有肾病进展（如慢性肾炎），或诱发妊娠期高血压疾病（如先兆子痫）。治疗调整：ACEI/ARB在妊娠中晚期禁用（可导致胎儿畸形），首选钙通道阻滞剂（如硝苯地平）控制血压。肾病综合征患者若尿蛋白＞3.5g/24h，需权衡激素利弊（如泼尼松对胎儿影响小，但需监测胎儿生长发育）。四、肾内科常用操作规范（一）肾活检术1.适应证不明原因的蛋白尿（＞1g/24h）、血尿、肾功能减退。肾病综合征需明确病理类型。急进性肾炎需早期诊断。2.禁忌证严重出血倾向（血小板＜50×10⁹/L、凝血酶原时间延长＞3秒）。孤立肾、肾萎缩（肾皮质厚度＜1cm）。严重高血压（血压＞160/100mmHg）未控制。3.操作流程术前准备：完善血常规、凝血功能、肾功能、超声（肾大小及位置）；签署知情同意书。术中操作：超声引导下定位，局部麻醉（利多卡因），用活检针（如16G自动活检枪）取材，取2-3条肾组织。术后护理：绝对卧床24小时（仰卧位，腰部垫枕），监测血压、脉搏、尿色（若出现肉眼血尿，需延长卧床时间）；避免剧烈运动1周。4.并发症处理出血：最常见，表现为肉眼血尿、腰痛，需卧床休息、止血（如氨甲环酸），严重者需输血或介入治疗。感染：少见，需应用抗生素（如头孢呋辛）。（二）血液透析1.适应证急性肾衰竭（如AKI伴高钾血症、肺水肿）。慢性肾衰竭（CKD5期）。药物或毒物中毒（如甲醇、有机磷）。2.操作流程血管通路：首选动静脉内瘘（成熟后使用），临时通路可用中心静脉导管（如颈内静脉、股静脉）。透析参数：血流量____ml/min，透析液流量500ml/min，每周3次，每次4小时。并发症处理：低血压：减慢血流量，补充生理盐水或白蛋白。肌肉痉挛：补充钙（如葡萄糖酸钙）或生理盐水。（三）腹膜透析1.适应证慢性肾衰竭（CKD5期），尤其适合儿童、老年人或有心血管疾病者。急性肾衰竭（如AKI伴低血压）。2.操作流程置管：通过手术放置腹膜透析管（如Tenckhoff管）。透析方案：持续不卧床腹膜透析（CAPD），每天交换4次，每次2L透析液。并发症处理：腹膜炎：表现为腹痛、透析液浑浊，需留取透析液做常规及细菌培养，应用抗生素（如头孢唑林+庆大霉素）。导管堵塞：可用肝素盐水冲洗或调整导管位置。五、随访与质量控制（一）随访管理慢性肾炎：每3-6个月随访1次，监测尿蛋白、血肌酐、血压、血钾。肾病综合征：激素治疗期间每2周随访1次，监测尿蛋白、血白蛋白、血糖、电解质；减量维持期间每1-2个月随访1次。CKD：CKD1-2期每6个月随访1次，CKD3-5期每3个月随访1次，监测eGFR、血红蛋白、血磷、甲状旁腺激素（PTH）。（二）质量控制病历书写：严格按照《病历书写基本规范》记录，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案及随访结果。诊疗效果评估：定期回顾患者诊疗过程，评估治疗效果（如尿蛋白是否下降、eGFR是否稳定），及时调整方案。不良反应监测：建立药物