2025年口腔正畸知情协议书

口腔正畸知情协议书鉴于甲方（患者）因口腔畸形需进行正畸治疗，乙方（医疗机构/医生）将根据甲方需求提供正畸医疗服务，为明确双方权利与义务，经双方充分协商，达成如下协议：一、甲方基本信息姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________身份证号：________________________联系方式：________________________住址：________________________二、乙方基本信息医疗机构名称：________________________医生姓名：________________________医生职称：________________________联系方式：________________________三、治疗方案及费用1.甲方确认自身存在口腔畸形，需进行正畸治疗，具体畸形情况如下：________________________2.乙方根据甲方情况，制定的治疗方案为：________________________（包括但不限于矫正方式、矫治器类型、治疗周期等）3.治疗费用总额为人民币：________________________元，包括但不限于：-初诊费：________________________元-设计费：________________________元-矫治器费用：________________________元-定期复诊费：________________________元-其他费用：________________________元4.付款方式：甲方同意以以下方式支付治疗费用：-预付全部费用：________________________元-余款：________________________元，于治疗过程中分期支付四、双方权利与义务1.甲方权利与义务-甲方有权了解治疗方案的全部内容，包括预期效果、可能存在的风险及并发症-甲方应积极配合乙方进行各项检查和治疗，如实告知自身健康状况及过敏史-甲方应按时支付治疗费用，逾期未付可能影响治疗进度-甲方应遵循乙方医嘱，保持口腔卫生，定期复诊，否则可能影响治疗效果2.乙方权利与义务-乙方有权要求甲方提供真实、完整的健康信息，以制定合理治疗方案-乙方应确保治疗过程符合医疗规范，尽最大努力保障治疗效果-乙方应定期对甲方进行复查，并根据情况调整治疗方案-乙方应向甲方说明治疗过程中可能存在的风险及并发症，包括但不限于：牙齿松动、牙龈炎症、矫治器损坏等五、风险告知及免责条款1.甲方确认已充分了解口腔正畸治疗的潜在风险及并发症，包括但不限于：-牙齿移动过程中可能出现的疼痛、不适-矫治器可能导致的口腔黏膜损伤-治疗过程中可能出现的牙根吸收、牙槽骨变化等2.若因甲方自身原因（如未按时复诊、未保持口腔卫生等）导致的治疗效果不佳或并发症，乙方不承担责任3.若因不可抗力因素（如自然灾害、意外事故等）导致的治疗中断或效果变化，双方互不承担责任六、争议解决1.若双方在治疗过程中发生争议，应首先通过友好协商解决2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼七、协议生效及期限1.本协议自双方签字盖章之日起生效2.治疗期限为：自矫治器安装之日起至拆除矫治器之日止，预计为：________________________个月，实际治疗时间可能因甲方配合程度及治疗进展而调整八、其他约定1.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力甲方（签字）：________________________日期：________________________乙方（医疗机构盖章/医生签字）：________________________日期