小学生心理咨询个案辅导记录表模板

小学生心理咨询个案辅导记录表模板编制说明：本模板依据《中小学心理健康教育指导纲要（2012年修订）》《儿童心理辅导技术规范》等文件要求，结合小学生心理发展特点（如具象思维为主、情绪表达直接、依赖关系支持等）设计，旨在规范个案辅导记录流程，提升辅导的系统性、可追溯性与有效性。模板涵盖基本信息、个案背景、问题评估、辅导实施、结果总结、后续跟进六大核心模块，兼顾专业严谨性与一线实操性，适用于小学专职/兼职心理咨询师、心理教师使用。一、个案基本信息项目内容学生姓名（化名，如“小宇”）性别□男□女年级/班级如“三年级（2）班”出生日期如“2015年3月”（避免具体日期，保护隐私）家长联系方式（仅留存，如“父亲：138-XXXX-XXXX”，遵循《个人信息保护法》要求）转介来源□班主任转介□家长主动求助□学生自我预约□其他（如同学报告）首次辅导时间如“2023年9月15日”辅导次数共____次（如“5次”）二、个案背景分析（一）家庭环境家庭结构：□核心家庭（父母+子女）□单亲家庭□重组家庭□隔代抚养父母职业：如“父亲：企业职员；母亲：小学教师”（简要描述，避免具体单位）亲子关系：□亲密□一般□紧张（举例：“母亲反映孩子不愿主动分享学校生活，常以‘还行’回应”）家庭重大事件：如“2023年6月，祖父去世，孩子参与了葬礼”（近1年内影响情绪的事件）（二）学校环境学习情况：□成绩优异□中等□波动较大（举例：“数学成绩从90分降至70分，最近常不交作业”）人际关系：□与同学融洽□孤立□冲突（举例：“班主任反映孩子最近总躲着同桌，被问时哭着说‘他笑我胖’”）教师评价：如“语文老师认为孩子性格内向，课堂上很少发言，但作业字迹工整”（三）成长史早期发育：□正常（如“足月顺产，无重大疾病史”）□特殊（如“2岁时因肺炎住院1个月”）关键成长事件：如“2021年转学至本校，当时哭了一周才适应”（影响心理发展的重要节点）三、问题呈现与专业评估（一）问题描述（多源信息整合）学生自我报告：如“我不想上学，因为同学们会笑我跑得慢”（直接引述孩子的话，保持真实性）家长观察：如“最近晚上总说‘肚子痛’，但去医院检查没毛病，早上上学前更严重”教师反馈：如“上课经常发呆，眼神游离，有时突然发脾气摔铅笔”（二）评估工具与过程量表评估：如使用《儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）》（适用于7-16岁），结果显示“分离焦虑因子分偏高（32分，临界值25分）”；《Conners儿童行为量表（教师版）》显示“退缩行为得分1.8（常模1.0）”。访谈评估：通过游戏疗法（如“沙盘游戏”）了解内心冲突，孩子摆放了“躲在房子里的小人”“远处的一群小朋友”，表示“怕出去被嘲笑”。生理检查：□无异常（如“排除甲状腺功能异常、贫血等躯体疾病”）□有异常（需注明，但小学生多为情绪引发的躯体化）（三）评估结论（专业诊断/问题定性）符合《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）的适应障碍（伴焦虑情绪）诊断标准；核心问题：社交焦虑（因体型自卑引发的同伴关系冲突）、躯体化反应（情绪转化为“肚子痛”）；严重程度：□轻度（不影响日常生活）□中度（影响学习/社交）□重度（需转介精神科）四、辅导目标（SMART原则）（一）短期目标（1-3次辅导）1.情绪宣泄：帮助学生表达“被嘲笑”的委屈，降低焦虑水平（如SCARED量表得分降至25分以下）；2.行为调整：减少“肚子痛”的躯体化反应（如一周内仅1次上学前哭闹）；3.认知澄清：引导学生意识到“跑得慢”不等于“被讨厌”（如能说出“我画画好，同学们会喜欢我”）。（二）长期目标（4-8次辅导）1.社交技能提升：能主动与1-2名同学分享玩具（教师反馈）；2.自我概念重构：能说出3个“自己的优点”（学生自我报告）；3.应对策略建立：遇到嘲笑时，能使用“深呼吸+说‘我不喜欢这样’”的方法（家长观察）。五、辅导过程记录（按次填写）第1次辅导时间：2023年9月15日15:00-15:40地点：学校心理咨询室（布置温馨，有沙盘、绘本）参与人员：咨询师（李老师）、学生（小宇）辅导技术：游戏疗法（沙盘游戏）、共情倾听过程描述：1.开场：用“猜积木”游戏打破陌生感（小宇猜对了3次，露出微笑）；2.沙盘创作：小宇选择了“小房子”“小人”“树”，把小人放在房子里，说“外面有坏人”；3.共情回应：“你是不是觉得外面的人会伤害你？就像上次同学笑你跑得慢那样？”（小宇点头，开始哭）；4.情绪释放：陪伴小宇哭了5分钟，递纸巾，说“被嘲笑真的很疼，我懂”（小宇逐渐平静）。学生反应：从“沉默”到“哭泣”再到“主动说‘我想把小人带出房子’”，情绪强度从“9分”（0-10分）降至“4分”。咨询师反思：沙盘游戏有效降低了防御，后续需加强“外部世界并非危险”的认知引导。第2次辅导（示例，可复制模板）时间：2023年9月22日14:30-15:10地点：学校心理咨询室参与人员：咨询师（李老师）、学生（小宇）辅导技术：认知行为疗法（CBT）、角色扮演过程描述：1.回顾上周：小宇说“周一没哭，因为妈妈给我带了喜欢的饼干”；2.认知挑战：用“思维日记”记录“同学笑我”的想法（如“他们肯定觉得我很笨”），引导寻找证据（“有没有同学没笑你？”小宇说“小红没笑，还帮我捡了铅笔”）；3.角色扮演：模拟“同学笑时”的应对（小宇练习说“我不喜欢这样，请你停止”，咨询师扮演同学回应“对不起，我不是故意的”）。学生反应：能说出“不是所有同学都笑我”，角色扮演时声音从“小声”变“大声”。咨询师反思：需增加家庭参与，让家长强化“积极思维”（如每天问“今天有没有开心的事？”）。六、结果评估与总结（一）过程评估（每次辅导效果）第1次：情绪宣泄成功（小宇主动说“哭出来舒服多了”）；第2次：认知开始调整（能说出“小红没笑我”）；第3次：行为改善（上学前没哭闹，主动带了玩具分享）。（二）终期评估（目标达成情况）量表复测：SCARED量表得分从32分降至20分（低于临界值）；Conners行为量表退缩得分从1.8降至1.2（接近常模）；他人反馈：班主任说“小宇最近课堂发言多了，和同桌一起做手工”；家长说“晚上不再说肚子痛，会主动讲学校的事”；学生自我报告：“我现在敢和同学玩了，他们没笑我，还夸我画画好”（能说出3个优点：“画画好、写字工整、会帮同学捡东西”）。（三）总结成功经验：游戏疗法降低了儿童的防御性，认知行为疗法帮助调整了负面思维，家庭参与强化了辅导效果；不足与改进：辅导次数有限（仅5次），需后续跟进社交技能的巩固；学生成长：从“回避社交”到“主动互动”，自我概念从“我很差”到“我有优点”。七、后续跟进计划（一）定期回访1个月内：每周通过班主任了解学生情况（如“有没有再出现哭闹？”）；3个月内：每月与家长沟通（如“孩子有没有主动分享学校的事？”）；6个月内：进行一次量表复测（如SCARED），评估长期效果。（二）家庭/学校支持建议家庭：家长每天花10分钟“积极对话”（如“今天你帮了同学，真棒！”），避免批评“你怎么这么胆小”；学校：班主任安排小宇担任“美术小组长”（发挥优势，提升自信），提醒同学避免“嘲笑”类语言。（三）转介建议（若需）目前情况：□无需转介（辅导效果良好）□需要转介（如症状反复、出现自伤行为，建议到儿童精神科就诊）。附录：使用说明与工具清单（一）使用说明1.保密性：记录需妥善保存（如锁在心理咨询室抽屉），不得向无关人员泄露；2.客观性：描述问题时用“事实”（如“小宇哭了”），避免“主观判断”（如“小宇很胆小”）；3.及时性：每次辅导后24小时内填写，避免遗忘细节；4.灵活性：可根据学生情况调整模块（如低龄儿童可增加“绘画记录”）。（二）常用评估工具清单（适合小学生）情绪评估：《儿童抑郁量表（CDI）》《儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）》；行为评估：《Conners儿童行为量表（教师/家长版）》《Achenbach儿童行为量表（CBCL）》；社交评估：《儿童社交焦虑量表（SASC）》《同伴关系量表》。备注：本模板为通用版，可根据学校实际情况调整（如增加“特殊教育需求”模块）。辅导记录需保留至少3年，以备后续参考。编