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文档简介
门诊病历书写与督导管理方案一、总则(一)制定目的为规范门诊病历书写行为,提高门诊病历质量,保障医疗安全,维护医患双方合法权益,根据医疗行业相关法律法规及规范,结合医院门诊工作实际,制定本方案。(二)适用范围本方案适用于医院所有门诊科室(含专科门诊、专家门诊、急诊门诊等)及从事门诊诊疗工作的医务人员(医师、护士、医技人员等)。(三)依据文件1.《中华人民共和国执业医师法》2.《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)3.《医疗机构病历管理规定》(国卫医发〔2013〕31号)4.《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)5.医院《医疗质量安全管理核心制度》二、门诊病历书写规范(一)基本要求1.客观真实:记录患者病情及诊疗过程应实事求是,不得虚构、隐瞒或篡改。2.准确规范:使用医学术语,语法正确,字迹清晰(电子病历需规范录入),避免歧义。3.及时完整:就诊结束后及时完成病历书写,不得遗漏关键信息(如主诉、现病史、诊断、处理意见等)。4.修改规范:纸质病历修改需用红笔标注修改时间及修改人,电子病历需保留修改痕迹,不得删除原始记录。5.隐私保护:不得泄露患者个人信息及隐私内容,电子病历需设置权限管理。(二)内容与格式规范门诊病历应包括以下核心内容(电子病历需符合《电子病历应用管理规范》):1.主诉定义:患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,体现“症状+时间”逻辑。要求:简洁明了(一般不超过20字),能准确反映病情核心,如“咳嗽、咳痰3天,发热1天”。2.现病史核心要素:起病时间、诱因、主要症状特点(部位、性质、程度、持续时间、缓解/加重因素)、病情演变(进展或好转)、伴随症状、诊疗经过(外院/本院检查、用药情况及效果)、一般情况(饮食、睡眠、大便、小便、体重变化)。要求:按时间顺序描述,重点突出,与主诉相关联,避免无关信息。3.既往史内容:既往疾病史(如高血压、糖尿病)、手术外伤史、药物/食物过敏史、预防接种史、输血史等。要求:注明疾病诊断时间、治疗情况(如“高血压5年,口服硝苯地平控释片1片/日,血压控制可”);过敏史需记录过敏原及反应(如“青霉素过敏,表现为皮疹”)。4.体格检查基本要求:全面、有重点,记录阳性体征及有意义的阴性体征(如“体温38.5℃,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,未见脓性分泌物”)。专科检查:根据科室特点记录(如骨科记录关节活动度、神经系统记录肌力肌张力)。5.辅助检查内容:就诊时已完成的检查(如血常规、胸片)结果,注明检查时间及机构(如“____本院血常规:白细胞12.0×10⁹/L,中性粒细胞百分比85%”)。要求:未做的检查需注明“未查”,避免遗漏。6.诊断要求:明确、规范,分主要诊断(本次就诊的主要原因)、次要诊断(伴随疾病);避免使用“待查”“原因待查”等模糊诊断(确需使用时,需注明下一步计划,如“发热待查:肺炎?建议胸部CT检查”)。7.处理意见内容:药物治疗(药名、剂量、用法、疗程)、辅助检查(需注明检查项目及目的,如“血常规+C反应蛋白(明确感染情况)”)、专科会诊(如需)、随访要求(时间、内容,如“1周后复查血常规,若咳嗽加重及时就诊”)。要求:具体、可操作,符合医疗规范。(三)时限要求1.门诊病历(纸质/电子)应在就诊结束后30分钟内完成并签名。2.急诊病历需在就诊结束后1小时内完成(特殊情况可延长至2小时,但需注明原因)。3.电子病历需及时保存,避免未完成病历丢失。三、督导管理机制(一)组织架构与职责分工1.医院质控管理委员会:职责:统筹制定门诊病历书写与督导制度,审核督导标准,定期听取质控汇报,协调解决重大问题。组成:分管医疗副院长、医务科主任、病案管理科主任、各临床科室主任。2.临床科室质控小组:职责:负责科室内部病历质量检查(每日自查),督促医务人员整改问题,向医院质控部门上报检查结果。组成:科室主任(组长)、质控员(1-2名,由高年资医师担任)。3.病案管理部门:职责:负责门诊病历的归档、保存(纸质病历保存期≥15年,电子病历保存期≥30年),每月抽查门诊病历(抽查比例≥10%),汇总质量问题并反馈。(二)督导方式与频率督导方式频率内容定期全面检查每月1次覆盖所有门诊科室,检查病历书写规范、时限、内容完整性等随机抽查每周1次抽取当天/近期门诊病历(每科室≥5份),重点检查诊断准确性、处理意见合理性专项督查每季度1次针对突出问题(如主诉不规范、现病史遗漏)开展专项检查(三)督导内容与标准督导内容需对照《病历书写基本规范》及医院《门诊病历书写细则》,具体标准如下:项目合格标准不合格示例主诉简洁(≤20字),体现“症状+时间”“感冒发烧”(未提时间)、“咳嗽3天,伴发热、乏力、鼻塞”(冗余)现病史包含起病诱因、症状特点、诊疗经过、一般情况“患者咳嗽,来院就诊”(未提时间、诱因、诊疗经过)诊断明确(主要诊断+次要诊断),避免模糊表述“发热待查”(未注明下一步计划)、“肺炎”(未区分社区获得性/医院获得性)处理意见药物治疗(药名、剂量、用法)、检查(项目、目的)、随访(时间、内容)具体“给予止咳药”(未写药名)、“建议复查”(未写复查时间/项目)时限门诊病历≤30分钟完成,急诊≤1小时就诊后2小时未完成病历,未注明原因签名医务人员亲笔签名(电子病历需电子签名)代签名、未签名、电子病历无签名四、质量持续改进(一)反馈与整改机制1.即时反馈:督导中发现的问题(如病历未及时完成、内容遗漏),需当场告知医务人员并要求立即整改。2.定期反馈:每月5日前,病案管理部门将上月门诊病历质量检查结果汇总,以书面形式反馈至各科室(内容包括:科室合格率、主要问题、典型案例)。3.整改跟踪:科室收到反馈后,需在3个工作日内制定整改措施(如针对“主诉不规范”问题,开展科室内部培训),并报医务科备案。医务科需在1个月内跟踪整改效果,未达标者需重新整改。(二)培训与教育1.岗前培训:新入职医务人员(医师、护士)需完成“门诊病历书写规范”岗前培训(时长≥4小时),考核合格后方可上岗。2.定期培训:每年开展2次全院性门诊病历书写培训(采用“讲座+案例分析”模式),重点讲解最新规范(如电子病历修改要求)及常见问题(如现病史采集技巧)。3.个性化指导:针对多次出现病历质量问题的医务人员,由科室质控员进行一对一指导(如现场示范主诉书写)。(三)考核与激励1.考核指标:将门诊病历质量纳入医务人员绩效考核,占比≥10%(指标包括:病历合格率、整改及时性、投诉率)。2.激励措施:年度“病历书写优秀个人”:评选10名(占门诊医师总数5%),给予奖金奖励(≥1000元)及证书。年度“病历质量优秀科室”:评选3个科室,给予科室奖金(≥5000元)及锦旗。3.处罚措施:病历合格率<80%的科室,扣减科室当月绩效的5%;个人病历合格率<70%的,扣减当月奖金的10%,并取消当年评优资格;因病历书写不规范导致医疗纠纷或事故的,按照《医疗质量安全责任追究办法》严肃处理。五、保障措施(一)制度保障1.修订完善《医院门诊病历书写细则》《门诊病历督导管理办法》,明确书写规范、督导流程及考核标准。2.将门诊病历质量纳入《医疗质量安全核心制度》考核,与科室主任任期目标挂钩。(二)技术保障1.优化电子病历系统:设置规范模板(如主诉、现病史模板),避免遗漏核心要素;增加“时限提醒”功能(如就诊后25分钟提醒“请及时完成病历”);保留修改痕迹(电子病历修改需显示修改人、修改时间及修改内容)。2.推广“结构化电子病历”:采用模块式录入(如主诉模块、现病史模块),提高书写效率及规范性。(三)人员保障1.配备专职质控人员:病案管理科需配备2-3名专职质控员(要求:中级以上职称,具有5年以上临床经验),负责门诊病历督导工作。2.加强质控员培训:每年开展1次质控员业务培训(时长≥8小时),内容包括:病历书写规范更新、督导技巧提升。六、附则1.
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