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文档简介

伤者转院协议书伤者转院协议书甲方（转院接收医院）：_________医院地址：_________法定代表人：_________乙方（转院患者）：_________性别：_________年龄：_________身份证号码：_________住址：_________鉴于乙方因_________原因，在甲方医院接受治疗期间，经甲乙双方共同商议，决定将乙方转至_________医院（以下简称丙方）继续治疗。为明确双方权利义务，经协商一致，达成如下协议：一、转院原因及病情概述乙方在甲方医院治疗期间，病情_________，经甲方医疗团队评估，认为需要在丙方医院接受进一步治疗。具体转院原因及病情概述如下：1.乙方在甲方医院诊断为_________疾病；2.乙方目前病情状况为_________；3.经甲方医疗团队评估，认为丙方医院在治疗乙方疾病方面具有优势，建议转院。二、转院手续办理1.甲乙双方应积极配合办理转院手续，确保乙方能够及时转至丙方医院；2.甲方应提供乙方在甲方医院的诊疗记录、影像资料等相关医疗文件，以便丙方医院了解乙方病情；3.乙方应在甲方医院办理完出院手续后，持甲方医院开具的转院证明，及时前往丙方医院就诊。三、医疗费用承担1.乙方在甲方医院期间产生的医疗费用，由乙方自行承担或按照甲方医院规定进行结算；2.乙方在丙方医院期间产生的医疗费用，由乙方自行承担或按照丙方医院规定进行结算；3.甲乙双方应各自承担在转院过程中产生的相关费用，包括但不限于交通费、住宿费等。四、责任承担1.甲方应确保在转院过程中，乙方的病情得到妥善处理，如因甲方原因导致乙方病情恶化，甲方应承担相应责任；2.乙方在丙方医院治疗期间，如因乙方自身原因导致病情恶化，甲方不承担相应责任；3.甲乙双方应各自承担在转院过程中产生的风险，如因不可抗力因素导致乙方病情恶化，双方应协商解决。五、保密条款甲乙双方应对在转院过程中知悉的对方隐私信息进行保密，未经对方同意，不得向第三方泄露。六、争议解决如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。七、协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。八、其他约定1.本协议一式三份，甲乙双方各执一份，丙方医院留存一份；2.本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。甲方（盖章）：_________医院法定代表人（签字）：_________日期

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