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个人诊所医患协议书患者姓名：_________________________患者性别：_________________________患者年龄：_________________________患者住址：_________________________联系电话：_________________________医生姓名：_________________________医生性别：_________________________医生职称：_________________________诊所地址：_________________________联系电话：_________________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经双方协商一致，签订本医患协议书，以资共同遵守。一、医疗服务内容1.本协议约定的医疗服务包括但不限于门诊诊疗、常见病、多发病的诊治、化验检查、B超检查、心电图检查等。具体服务项目由医生根据患者的病情需要决定。2.患者有权了解自己的病情、诊断、治疗方案及预后情况，医生有义务向患者说明病情及治疗方案，解答患者的疑问。3.患者应如实告知医生自己的病情、病史、过敏史、用药史等，如有隐瞒或虚报，导致不良后果的，患者应承担相应责任。二、医疗费用1.患者应按照诊所的收费标准支付医疗费用。收费标准包括但不限于挂号费、检查费、药费、治疗费等。2.患者可以选择现金、银行卡、微信、支付宝等多种支付方式。如需使用医保，患者应提前告知医生，并按照医保规定办理相关手续。3.如患者未按时支付医疗费用，诊所有权暂停或终止医疗服务。患者应承担因未按时支付医疗费用而造成的一切后果。三、医疗风险1.医疗服务过程中可能存在一定的风险，患者应充分了解并接受。医生会尽最大努力保障患者的生命安全和身体健康。2.如因患者自身原因（如过敏、疾病特殊情况等）导致的治疗效果不佳或出现不良反应，诊所不承担责任。3.如因医生操作不当或医疗设备故障等导致的治疗效果不佳或出现不良反应，诊所应承担相应责任，并依法给予赔偿。四、隐私保护1.诊所应保护患者的隐私，未经患者同意，不得将患者的病情、个人信息等泄露给第三方。2.患者应尊重诊所的隐私，不得随意泄露诊所的经营信息、医疗技术等。五、争议解决1.如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决。协商不成的，可向当地人民法院提起诉讼。2.提起诉讼的，应按照我国民事诉讼法的相关规定办理。六、协议效力1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。如一方违反本协议，应承担相应的违约责任。2.本协议一式两份，双方各执一份。如有需要，可向有关部门备案。患者（签字）：_________________________医生（签字）：_________________________签订日期：_________________________患者

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