2025年医保信息化建设应用试题集：医保知识考试题库及答案解析

2025年医保信息化建设应用试题集：医保知识考试题库及答案解析一、单选题1.以下哪种医保支付方式是按病种付费的缩写？A.DRGB.DIPC.总额预付制D.按人头付费2.我国基本医疗保险制度不包括以下哪一项？A.城镇职工基本医疗保险B.新型农村合作医疗C.商业健康保险D.城乡居民基本医疗保险3.医保个人账户可以用于支付以下哪项费用？A.在定点药店购买生活用品B.在非定点医疗机构就医费用C.在定点医疗机构门诊就医的自付费用D.购买滋补品4.医保药品目录中的“甲类目录”药品是指？A.临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品B.可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品C.主要起营养滋补作用的药品D.用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂5.参保人员异地就医直接结算时，需要先办理以下哪项手续？A.异地就医备案B.转院证明C.诊断证明D.住院病历6.医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议有效期一般为？A.1年B.2年C.3年D.5年7.以下哪种情况不属于医保基金不予支付的范围？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.在境外就医的D.因患普通感冒在定点医疗机构就医的费用8.医保信息化建设中，大数据技术主要用于？A.数据存储B.数据传输C.数据分析和挖掘D.数据安全保障9.医保电子凭证的载体不包括以下哪一项？A.微信B.支付宝C.银行卡D.国家医保服务平台APP10.医保智能监控系统可以对以下哪种行为进行监测？A.医生合理用药行为B.参保人员正常就医行为C.医疗机构的违规收费行为D.医保经办机构的正常业务办理行为二、多选题1.我国医保信息化建设的主要目标包括以下哪些方面？A.提高医保服务效率和质量B.加强医保基金监管C.促进医疗资源的合理配置D.实现医保信息的互联互通和共享2.医保支付方式改革的主要内容包括以下哪些？A.推行按病种付费（DRG/DIP）B.完善按人头付费C.探索按疾病诊断相关分组点数法付费D.强化总额预付制3.医保药品目录的调整原则有哪些？A.坚持以临床需求为导向B.注重药物经济学评价C.兼顾医保基金的承受能力D.鼓励创新药和优质仿制药的使用4.参保人员在医保定点医疗机构就医时，享有以下哪些权利？A.有权要求医疗机构提供医疗服务明细清单B.有权了解自己的医保待遇和费用结算情况C.有权自主选择就医的科室和医生D.有权要求医疗机构按照医保政策进行收费5.医保信息化系统的安全保障措施包括以下哪些方面？A.数据加密B.身份认证C.访问控制D.备份与恢复6.医保电子凭证具有以下哪些优点？A.方便快捷，无需携带实体医保卡B.安全可靠，采用多种安全技术保障C.全国通用，不受地域限制D.可以替代所有医保报销手续7.以下哪些行为属于医保欺诈行为？A.参保人员冒名就医、购药B.医疗机构虚构医疗服务项目骗取医保基金C.药店串换药品，以药易物D.医生超量开药8.医保经办机构在医保信息化建设中的主要职责包括以下哪些？A.制定医保信息化建设规划和标准B.建设和维护医保信息系统C.开展医保数据的采集、存储和管理D.对医保定点医疗机构和药店进行信息化监管9.医保大数据可以应用于以下哪些场景？A.医保基金风险预警B.医疗服务质量评估C.医保政策制定和调整D.商业健康保险产品设计10.异地就医直接结算的好处有哪些？A.方便参保人员异地就医，减少跑腿垫资B.提高医保基金的使用效率C.促进医疗资源的跨地区流动D.降低参保人员的就医成本三、判断题1.我国医保信息化建设已经完全实现了全国统一的信息系统和数据标准。（）2.医保个人账户资金属于个人所有，可以随意支取和使用。（）3.医保药品目录每年都会进行调整，以适应临床需求和医保基金的承受能力。（）4.参保人员在异地就医时，只要在任何一家医疗机构就医都可以直接结算医保费用。（）5.医保智能监控系统只能对医疗机构的违规行为进行监测，不能对参保人员的行为进行监测。（）6.医保电子凭证的推广使用可以提高医保服务的便捷性和安全性。（）7.医保欺诈行为不仅会损害医保基金的安全，也会影响广大参保人员的利益。（）8.医保经办机构在医保信息化建设中只需要负责信息系统的建设，不需要关注数据的质量和安全。（）9.医保大数据分析可以为医保政策的制定和调整提供科学依据。（）10.异地就医直接结算的范围只包括住院费用，不包括门诊费用。（）四、简答题1.请简述医保信息化建设的重要意义。医保信息化建设具有多方面的重要意义。在服务效率方面，它能够简化医保业务办理流程，减少参保人员和医疗机构在医保报销等环节的等待时间。例如，参保人员通过医保电子凭证可以在线完成挂号、缴费、报销等一系列操作，无需在窗口排队，大大提高了就医结算的速度。在基金监管方面，信息化手段有助于实时监控医保基金的收支情况，及时发现和查处医保欺诈、违规行为。通过大数据分析，可以对医疗机构的诊疗行为、费用支出等进行精准监测，防止医保基金的浪费和滥用。在资源配置方面，医保信息化能够整合医疗资源信息，促进医疗资源的合理分配。通过对不同地区、不同医疗机构的医疗服务数据进行分析，可以了解医疗资源的供需状况，引导患者合理就医，提高医疗资源的利用效率。在信息共享方面，实现医保信息与医疗机构、医药企业等相关部门的互联互通，方便各方获取准确的医保信息，提高医疗服务的协同性和连续性。2.简述医保支付方式改革的目的和作用。医保支付方式改革的目的主要是为了提升医保基金的使用效率、控制医疗费用不合理增长、提高医疗服务质量。其作用体现在多个方面。对医疗机构而言，改革促使其加强内部管理，优化医疗服务流程，合理控制成本。例如，按病种付费（DRG/DIP）模式下，医疗机构需要在规定的费用标准内提供优质的医疗服务，这就要求他们提高诊疗技术水平，减少不必要的检查和治疗项目。对参保人员来说，改革可以减轻他们的医疗费用负担，提高医保保障水平。通过合理的支付方式，可以避免过度医疗和不合理收费，使参保人员能够享受到更公平、更有效的医疗服务。从医保基金管理角度看，改革有助于增强医保基金的可持续性，确保医保制度的稳定运行。通过科学的支付方式，可以合理分配医保基金，提高基金的使用效率，降低基金风险。3.参保人员如何办理医保异地就医备案？参保人员办理医保异地就医备案有多种方式。线下办理时，参保人员可以携带本人有效身份证件、社保卡等相关材料前往参保地的医保经办机构窗口，填写异地就医备案申请表，说明备案原因（如长期异地居住、异地转诊等）和就医地等信息，经医保经办机构审核通过后，即可完成备案。线上办理方面，参保人员可以通过国家医保服务平台APP、参保地医保部门指定的微信公众号或小程序等渠道进行操作。一般在相关平台上找到异地就医备案模块，按照系统提示进行注册登录、选择备案类型、填写备案信息并上传相关证明材料（如异地居住证明、转诊证明等），提交申请后等待审核结果。审核通过后，参保人员就可以在备案的就医地享受医保异地就医直接结算服务。4.简述医保智能监控系统的工作原理和主要功能。医保智能监控系统的工作原理是基于大数据、人工智能等技术，通过对医保信息系统中的海量数据进行采集、整合和分析，建立规则模型和预警机制。系统首先收集医疗机构的诊疗数据、医保费用数据、参保人员信息等，然后运用预设的规则和算法对这些数据进行实时监测和分析。当发现数据异常，如诊疗行为不符合临床规范、费用支出超出合理范围等情况时，系统会自动发出预警。其主要功能包括对医疗机构的医疗服务行为进行监管，检查是否存在分解收费、重复收费、过度检查等违规行为；对参保人员的就医行为进行监测，防止冒名就医、虚假报销等欺诈行为；对医保基金的使用情况进行实时监控，预测基金风险，为医保基金的合理使用和管理提供决策支持。5.请说明医保电子凭证的推广对医保服务带来的变化。医保电子凭证的推广给医保服务带来了诸多积极变化。在便捷性方面，参保人员无需再携带实体医保卡，只需通过手机等终端出示医保电子凭证二维码，就可以在就医过程中完成挂号、就诊、缴费、报销等各个环节，大大节省了时间和精力。无论是在本地还是异地就医，都能实现快速结算，提高了就医效率。在安全性方面，医保电子凭证采用了多种先进的安全技术，如加密算法、身份认证等，有效保障了参保人员的个人信息和医保账户安全。相比实体医保卡，减少了丢失、被盗刷的风险。在覆盖范围方面，医保电子凭证实现了全国通用，打破了地域限制，方便了参保人员跨地区就医结算。同时，医保电子凭证的推广也促进了医保服务的信息化和智能化发展，为医保部门提供了更精准、更全面的数据分析，有助于优化医保政策和服务流程，提高医保服务的质量和水平。五、案例分析题案例：某参保人员小李在本地定点医院就医，因病情需要，医生建议转往外地某三甲医院治疗。小李按照规定办理了异地就医备案手续后前往外地医院就诊，住院治疗共花费医疗费用10万元。已知小李参加的是城乡居民基本医疗保险，当地医保政策规定：起付线为1000元，报销比例为70%，最高支付限额为15万元。问题：1.小李在异地就医的费用是否可以直接结算？为什么？小李在异地就医的费用可以直接结算。因为他按照规定办理了异地就医备案手续，符合异地就医直接结算的条件。目前我国大力推进医保信息化建设，在参保人员完成异地就医备案后，只要就医的外地医院是医保定点医疗机构，且当地已经接入国家异地就医结算系统，就可以实现异地就医费用的直接结算。2.请计算小李此次异地就医可以报销的金额和需要个人自付的金额。首先计算可报销的费用基数，需要先扣除起付线。即100000-1000=99000元。然后根据报销比例计算可报销金额，99000×70%=69300元。个人自付金额为总费用减去可报销金额，即100000-69300=30700元。3.如果小李没有办理异地就医备案手续，会对他的医保报销产生什么影响？如果小李没有办理异地就医备案手续，他的医保报销可能会受到较大影响。一方面，报销比例可能会降低。一些地区规定，未办理备案的异地就医，报销比例会比正常备案的情况低10%-30%左右。另一方面，可能需要先由个人全额垫付医疗费用，然后再回参保地医保经办机构进行手工报销