2025年难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识

2025年难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识一、引言难治性颅内压增高（refractoryintracranialhypertension，RIH）是神经外科、神经内科、重症医学科等多个学科面临的棘手难题，严重威胁患者生命健康。及时准确的监测和有效的治疗对于改善患者预后至关重要。本共识旨在结合国内外最新研究成果和临床实践经验，为2025年我国临床医生在RIH的监测与治疗方面提供全面、科学、实用的指导。二、RIH的定义与流行病学（一）定义RIH是指在采取了常规的降颅内压措施（如头高位、镇静、镇痛、渗透性利尿、脑脊液引流等）后，颅内压（intracranialpressure，ICP）仍持续高于20mmHg（1mmHg=0.133kPa），并伴有进行性意识障碍、神经功能恶化等临床表现的一种危急状态。（二）流行病学RIH的发病率因病因不同而异。在重型颅脑创伤患者中，RIH的发生率约为15%-25%；在脑出血、大面积脑梗死等脑血管病患者中，RIH的发生率也较高。RIH患者的病死率和致残率显著高于颅内压可控制的患者，严重影响患者的生存质量和社会经济负担。三、RIH的监测（一）ICP监测1.监测方法-脑室内插管监测：是ICP监测的“金标准”。通过颅骨钻孔将导管置入侧脑室，连接压力传感器进行连续监测。该方法测量准确，可同时进行脑脊液引流，但存在感染、出血等并发症的风险。-硬膜下监测：将压力传感器置于硬膜下间隙，操作相对简单，感染风险较低，但测量准确性稍差。-硬膜外监测：将传感器置于硬膜外，避免了与脑脊液直接接触，感染风险进一步降低，但压力传递可能存在一定误差。-光纤传感器监测：具有体积小、操作简便等优点，可通过颅骨钻孔将传感器置入脑实质内进行监测，但价格相对较高。2.监测指征-对于重型颅脑创伤（格拉斯哥昏迷评分，GCS≤8分）患者，建议常规进行ICP监测。-脑出血、大面积脑梗死等脑血管病患者，如出现意识障碍进行性加重、影像学提示有明显占位效应等情况，应考虑进行ICP监测。-其他可能导致RIH的疾病，如颅内肿瘤、脑脓肿等，在病情需要时也可进行ICP监测。3.监测频率和时长ICP监测应持续进行，至少连续监测24-72小时，直至ICP稳定控制。在监测过程中，应每小时记录一次ICP值，并观察其变化趋势。（二）脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）监测CPP是指平均动脉压（meanarterialpressure，MAP）与ICP之差，即CPP=MAP-ICP。CPP反映了脑的有效灌注压力，维持适当的CPP对于保证脑的血液供应至关重要。正常CPP值为70-90mmHg。在RIH患者中，应动态监测CPP，维持CPP在60-70mmHg水平。（三）脑代谢监测1.脑组织氧分压（PbtO₂）监测：通过将氧电极置入脑实质内，连续监测脑组织的氧分压。PbtO₂正常范围为20-40mmHg。当PbtO₂低于15mmHg时，提示脑缺氧，应及时采取措施改善脑灌注。2.颈静脉球血氧饱和度（SjvO₂）监测：通过颈内静脉插管采集颈静脉球血，测量其血氧饱和度。SjvO₂正常范围为55%-75%。SjvO₂降低提示脑氧供需失衡，可能存在脑缺血。（四）影像学监测1.头颅CT扫描：是诊断RIH病因和评估病情变化的重要手段。应根据患者病情定期进行头颅CT扫描，观察颅内病变的大小、位置、有无出血、水肿等情况。2.头颅MRI检查：对于某些病因不明或需要更详细了解颅内病变情况的患者，可进行头颅MRI检查。MRI在显示脑实质病变、血管病变等方面具有优势。四、RIH的治疗（一）一般治疗1.体位管理：将患者头部抬高30°，有利于静脉回流，降低颅内压。同时，应保持患者头部和颈部处于中立位，避免扭曲和压迫颈部血管。2.气道管理：确保患者气道通畅，必要时进行气管插管或气管切开。维持患者的氧分压和二氧化碳分压在正常范围内，避免低氧血症和高碳酸血症。3.体温控制：发热可加重脑代谢负担，导致颅内压升高。应积极采取降温措施，将患者体温控制在36-37℃之间。可采用物理降温（如冰帽、冰毯等）或药物降温（如对乙酰氨基酚等）方法。4.血糖管理：高血糖可加重脑损伤，应将患者血糖控制在8-10mmol/L之间。可通过胰岛素治疗或调整饮食等方法控制血糖。（二）药物治疗1.渗透性利尿剂-甘露醇：是最常用的渗透性利尿剂。一般采用20%甘露醇溶液，每次0.25-1.0g/kg，快速静脉滴注，每4-6小时重复一次。甘露醇通过提高血浆渗透压，使脑组织内的水分进入血管内，从而减轻脑水肿，降低颅内压。但甘露醇使用时间过长或剂量过大可导致肾功能损害、电解质紊乱等并发症。-甘油果糖：作用相对温和，起效较慢，但持续时间较长。一般采用250-500ml，静脉滴注，每日1-2次。甘油果糖可提供能量，改善脑代谢，适用于肾功能不全或需要长期降颅压治疗的患者。2.利尿剂-呋塞米：通过抑制肾小管对钠、氯的重吸收，增加尿量，减轻脑水肿。一般采用20-40mg，静脉注射，每日2-3次。呋塞米可与甘露醇联合使用，增强降颅压效果。3.糖皮质激素糖皮质激素可减轻脑水肿，稳定血-脑屏障。但对于RIH患者，糖皮质激素的疗效存在争议。目前认为，糖皮质激素可用于治疗颅内肿瘤、脑脓肿等引起的RIH，但对于颅脑创伤、脑出血等引起的RIH，不建议常规使用糖皮质激素。常用的糖皮质激素有地塞米松，一般采用10-20mg/d，静脉滴注。4.巴比妥类药物巴比妥类药物可降低脑代谢率，减少脑血流量，从而降低颅内压。但巴比妥类药物可抑制呼吸和循环功能，使用时需要密切监测生命体征。一般采用硫喷妥钠，首剂10-20mg/kg，静脉注射，然后以1-5mg/（kg·h）的速度维持静脉滴注。（三）脑脊液引流1.脑室外引流：是治疗RIH的有效方法之一。通过颅骨钻孔将导管置入侧脑室，引出脑脊液，降低颅内压。脑室外引流应严格遵循无菌操作原则，避免感染。引流速度应根据患者的ICP和病情进行调整，一般不宜过快，以免引起颅内出血等并发症。2.腰大池引流：对于一些脑脊液循环通路通畅的患者，可采用腰大池引流。通过腰椎穿刺将导管置入蛛网膜下腔，引出脑脊液。腰大池引流操作相对简单，但存在感染、脑疝等风险，应严格掌握适应证。（四）手术治疗1.去骨瓣减压术：是治疗RIH的重要手术方法。通过去除部分颅骨，扩大颅腔容积，减轻脑组织受压，降低颅内压。去骨瓣减压术适用于各种原因引起的严重脑水肿、脑疝等情况。但去骨瓣减压术也存在一些并发症，如颅骨缺损综合征、脑积水等。2.颅内病变切除术：对于颅内肿瘤、脑脓肿等占位性病变引起的RIH，应尽早进行手术切除病变，解除占位效应，降低颅内压。（五）其他治疗方法1.亚低温治疗：亚低温（32-35℃）可降低脑代谢率，减轻脑水肿，保护脑组织。亚低温治疗应在发病后尽早开始，持续时间一般为24-72小时。在亚低温治疗过程中，应密切监测患者的生命体征、电解质等指标。2.高压氧治疗：高压氧可提高血氧分压，增加血氧含量，改善脑缺氧。对于RIH患者，在病情稳定后可考虑进行高压氧治疗。五、RIH监测与治疗的注意事项（一）监测方面1.各种监测方法都有其优缺点，应根据患者的具体情况选择合适的监测方法，并进行综合评估。2.在监测过程中，应注意避免监测设备的故障和误差，定期对监测设备进行校准和维护。3.监测数据应及时准确记录，并结合患者的临床表现进行分析，为治疗决策提供依据。（二）治疗方面1.治疗方案应根据患者的病因、病情、年龄、身体状况等因素进行个体化制定。2.在使用药物治疗时，应注意药物的剂量、用法、不良反应等，避免药物滥用和不良反应的发生。3.手术治疗应严格掌握适应证和禁忌证，充分评估手术风险和收益。手术过程中应注意操作规范，减少手术并发症的发生。4.治疗过程中应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。如ICP持续升高、神经功能恶化等情况，应及时采取更积极的治疗措施。六、RIH患者的预后评估（一）评估指标1.GCS评分：是评估患者意识状态和预后的常用指标。GCS评分越低，患者的预后越差。2.格拉斯哥预后评分（Glasgowoutcomescale，GOS）：分为良好恢复、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡五级。GOS评分可反映患者的整体预后情况。3.神经功能缺损评分：如美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）等，可评估患者的神经功能损害程度，对预后评估有一定的参考价值。（二）影响预后的因素1.病因：不同病因引起的RIH患者预后不同。一般来说，颅脑创伤、脑出血等急性脑血管病引起的RIH患者预后较差，而颅内肿瘤、脑脓肿等占位性病变引起的RIH患者，如能及时手术切除病变，预后相对较好。2.治疗时机和方法：早期诊断、及时有效的治疗是改善RIH患者预后的关键。治疗方法的选择应根据患者的具体情况进行个体化制定，不恰当的治疗可能会加重患者的病情。3.患者的年龄和基础疾病：老年患者和合并有其他基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的患者预后相对较差。七、结论RIH是一种