(2)进度、合同管理-A10～17

PAGE佛山市交通工程质量监督站监制监表A10分包申请报告单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料纳入填表说明，另附分包合同协议书承包人：日期：分包单位名称：分包单位负责人：项目号分包工程名称单位数量单价分包金额占合同总金额的比例（%）合计分包工程开工日期：分包工程竣工日期：总监理工程师审批意见：业主审核意见：监表A11进场设备报验单项目名称：佛山市佛陈路快速化改造工程承包单位：中铁十五局集团有限公司合同段：FCS-02监理单位：育才-布朗交通咨询监理有限公司编号：致佛山市佛陈路快速化改造工程第FCJ-01总监办：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。承包人日期序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注致（承包人）：经查证：1.性能、数量能满足施工需要的设备:（准予进场使用的设备）2.性能不符合施工要求的设备:（由承包人更换后再报的设备）3.数量或能力不足的设备:（由承包人补充的设备）请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需的设备。现场监理日期监理工程师日期由承包人呈报三份，查验后监理一份，业主一份，退承包人一份。

监表A12进场人员资质报验单项目名称：顺德区乐龙路第LL-02施工合同段承包单位：中交第二公路工程局有限公司合同段：LL-02监理单位：中国公路工程咨询集团有限公司 编号：致（项目监理机构）中国公路工程咨询集团有限公司：业主佛山市顺德区工程建设中心：现报上顺德区乐龙路第LL-02施工合同段进场人员资质的简历和相关证件，请予查验。附件：主要项目管理人员和技术人员资质汇总表（附个人简历、身份证、学历、职称、岗位证书）；承包人（签章）日期监理工程师意见：合同管理专业监理工程师（签章）日期业主审定意见：业主日期附注：特殊工种技术人员附上有关证件上报。由承包商呈报三份，审批后监理、业主各留一份，退承包商一份。

监表A13进场材料报验单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：致（项目监理机构）：下列进场材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1.材料出厂质量保证书2.材料自检试验报告承包人日期材料名称材料来源、产地材料规格用途（使用在何工程部位）批次、本批材料数量承包人的试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致（承包人）：我证明上述材料的取样、检验等是（）规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，（）合同技术规范要求，（）进场在指定工程部位上使用。监理工程师（签章）日期由承包人呈报三份，签发证明后监理、业主各一份，退给承包人一份。

监表A14砼（砂浆）配合比申请报批单项目名称：佛山市佛陈路快速化改造工程承包单位：中铁十五局集团有限公司合同段：第FCS-02监理单位：育才-布朗交通咨询监理有限公司编号：FCS-02-004致（项目监理机构）佛山市佛陈路快速化改造工程FCJ-02总监办公室：我单位试验室已（自行委托）完成砼（砂浆）垫层C20强度等级配合比设计及试拌工作，根据28天强度与水灰比曲线，下列配合比经自检标准试验符合技术规范要求，报请验证，并给予批复。附件：1：砼配合比试验报告2：水泥试验分析报告3：砂试验报告4：集料检验报告5：粉煤灰检验报告6：外加剂检验报告承包人日期承包人试验室配合比组号水胶比含砂率%坍落度cm1m3砼（砂浆）密度kg/m3强度（Mpa）水泥砂石水外加剂粉煤灰7d28d10.55389025073211951645.248.6239524.9推选用配合比12.934.780.660.02080.19承包人递交日期、签字：试验项目监理机构收到日期、签字：致（承包人）：经我中心试验室对贵合同段上报推荐的配合比进行平行校核试验，（）（JGJ-规程要求，（）指定在工程部位上使用施工，特此批复。批复编号。试验监理工程师：日期由承包人呈报三份，签发批复后中心试验室存档一份、监理一份，退给承包人一份

监表A15击实试验成果申请批复单项目名称：佛山市佛陈路快速化改造工程承包单位：中铁十五局集团有限公司合同段：第FCS-02监理单位：育才-布朗交通咨询监理有限公司编号：FCS-02-003分项工程名称路基土石方取土区位置（桩号）工地现场取样部位代表数量使用范围K2+200～K4+700路基土石方工程自检成果最大干密度（g/cm3）2.27最佳含水量（％）附件：1：粗（巨）粒土的最大干密度试验记录表2：含水量（率）实验记录表3：集料检验报告自检意见：试验室主任：日期：项目监理机构意见：试验监理工程师：日期：

监表A16沥青混合料配合比设计申请批复单项目名称：承包单位：合同段：监理单位：编号：单位工程名称拟用部位混合料类型最佳油石比（％）自检成果配合比（各种材料比例）附件：自检意见：试验室主任：日期：项目监理机构意见：试验监理工程师：日期：

监表A17工期延长/费用索赔申报表项目名称：承包单位：合同段：