巴彦淖尔市医院感染管理风险评估和管理办法

巴彦淖尔市医院感染管理风险评估和管理办法

各重点科室：

按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施

管理和监测，并落实对感染较高风险部门有医院感染风险评估及及感染控制措施。我院制定

完善针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对ICU、新生儿科、手术

室、血液科、母婴同室病房、血透中心定期开展风险评估，由感控科定期全院开展风险评

估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。

1总则

按照《GB/T24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T27921-2011风险管理风

险评估技术》、《GB/T33694-2009风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、

《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指

南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规

范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准

则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。

2概念

风险（Risk）：某一事件发生的概率和其后果的组合。

医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影

响的人为或自然事件。

风险评估（RISKASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程。

风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损

失的大小和损失发生的概率。风险二损失的大小x损失发生的概率。

3方法

3.1按照规范要求我院采用头脑风暴法，SWOT分析，检查表法结合评估风险及开展风险

管理。

3.2评估协作，感控科召集相关科室人员开展评估培训，指导相关科室开展评估并制定

控制措施。

3.3评估周期，按季度相关科室感控管理组结合二级感控管理负责人员开展科室内评

估，科室与感控科同时存档。出现风险因素变化时候即使评估（例如科室新技术项目的引

进，新灭菌器械的使用，布局流程的改变等等）

4评估相关术语及流程

4.1评估相关方法术语

4.1.1头脑风暴法：出自“头脑风暴”一词。所谓头脑风暴(Brain-storming)即无限制的

自由联想和讨论，其目的在于产生新观念或激发创新设想。在感染控制上是对提出的风险因

素大家畅所欲言，使每位成员对这些风险有一个全面的认识。

4.1.2列表法：列出相关的风险因素，计算风险得分，分高中低或强中弱等三级等级，

提出相应的控制措施和策略。

4.1.3SWOT法：SWOT是一种企业内部环境优劣势的分析方法，后广泛应用于项目管理风

险中，包括优势(strength,S)、弱势(weakness,w)、机会(opportunity.0)、威胁

(threat,T)四个系统环节。

4.2风险评估步骤

风险识别：发现、列举和描述风险要素

风险分析：增进对风险要素的理解

风险评价：行动决策

4.3计算公式

4.3.1危险度评分系统

计算平均数(具体分值讨论决定)

-事件发生可能性(4、3、2、1、0)或三档(3,2,1)

-严重程度和影响(5、4、3、2、1)或三档(3,2,1)

-目前体系(5、4、3、2、1)或三档(3,2,1)

三者相乘排序(prioritization)

4.3.2风险优先系数(RPN)计算公式

即RPN=SPD=严重性(S)x可能性(P)x可测性(D)

结果：系数越大、风险水平越高。根据医院感染风险优先系数(RPN)的分布范围，将风

险水平分为高、中、低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。

5风险评估及管理流程

6医院感染常见的危险因素（科室按照因素可以讨论补充）

。不重视手卫生；

②患者病情危重侵入性操作多

③环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒;

陋缺乏必要的设备：消毒设备等；

6医疗器械的消毒灭菌不合格；

◎重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范;

。对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离和隔离力度不够;

O医务人员的自我防护意识差；

U缺乏有效的监测手段和技术；

。医院的建筑不合理，布局不当；

口科室控制医院感染风险的执行力不高;

巴市医院ICU医院感染控制风险评估

1、风险性评估:

风险发生的风险优先系数

风险发生的严重.性医院应对现状风险水平

可能性

风险事件(RPNX)

高中低无很高高中低无高中低

321043210123

使用中心血管导管24216中

呼吸机34336高

导尿管24216中

洁净弊滤网消毒2112诋

设备与设施的配比2228诋

耐药菌定植与感染33218高

通风适度温度难达要求3216诋

手卫生不规范)33327高

无菌技术操作2228诋

隔离病人措施不到位24216中

引流管2214诋

气管切开33218高

气管插管33218高

呼吸罂械污染2316诋

介入性操作24216中

环境的常态保洁与消毒2228诋

诊疔物品的交叉污染2316诋

消毒效果监测2228低

抗生素的应用不合理23212中

陪探视人员的管理2136诋

自身菌群失调32212中

身体其他部位存在感染2228诋

病情重自身抵抗力低下32212中

营养状态2228诋

医疗垃圾处理2136诋

注：RPNN18风险水平评定为高90RPNV18风险水平评定为中9VRPN风险水平评定为高

2列举风险因素及分数评估清单

评估日期：评估科室:

目标评估存在风险危险因素

重点环节（感染源、感患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、感1、医务人员的着装不规

染途径、易感人群）染源不明2、手卫生不规范

3、探视者管理不规范

呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、侵入性操作4、无菌技术操作不规范

5、职业防护不到位

6、科室患者多科共管，非本科医生相

关感控制度、规范落实困难

重点人群（年龄、疾年龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能1、输血、吸氧、吸痰

病、治疗）低下、糖尿病、床旁血虑、激素、血液病、营养不良、抗生2、气溶胶及管道冷凝水的污染、气囊

素大量应用上分泌物下流、呼吸器械污染、侵

入性操作

3、低血压、缺氧、酸中毒

4、留置不鼻胃管

5、抗生素应用不合理

6、自身菌群失iMJ

高危因素（病人易感因中心静脉导湃、尿管、气管插管、气管切开、机械通气、使1、ICU环境污染

素、环境、细菌耐药用激素2、空气消毒滤网清洁不到位

性）建筑布局不合理3、身体其他部位存在感染

有耐药菌定植或感染4、使用中心静脉导管、呼吸机、泌尿

道插管

5、气管插管、气管切开

6、低体温

7、耐药菌定植或感染

8、输液液体污染

9、引流管

其他

3、降低危险的措施:

任务目标采取措施负责人

1、由院感小组负责手卫生管理：

2、宣传手卫生相关知识、制度、措施：

各小组组长组内监督

1、提高手卫生的依从性70%3、对手卫生规范实行专项考核

院感小组每周随机抽查

4、每月进行手卫生依从性调查并反饿；

5、每季度进行手卫生监测并反馈。

1、科室组织管路相关感染的培训

2、提高医务人员对防控措施知晓：

3、规范手卫生，

4、严格无菌操作，禁止使用清洁薄膜手感控科

2、降低呼吸机相关肺炎发生

逐季降低套吸痰，如需打开呼吸机接「1放置于无科室质控人员

率

菌吸痰包手套内皮

5、使用密闭式吸痰管

6、管路标识清楚，每周更换

7、做好管路冷凝水处理

8、每班监测气囊压力，控制压力在25

25mmhg

10.机械通气患者每日口腔护理至少4次

11、严格掌握机械通气指征，及时评估，尽

早脱机拔管

12、质控人员落实好职责，监管控制措施到

位

4、监测计划:

目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告

1、ICU血管导1、导管相关血流感染5、与ICU医生沟

以ICU高危人群为感控科专职人

管相关感染预防与控制措施通1、实时报告

目标的监测员

2、ICU呼吸机2、医院内肺炎感染预6、盗阅病例2、月总结、报告

ICU护士

相关肺部感染防与控制措施7、现场查看

3,ICU导尿管3,留苴杼尿管感染预8,实验室报告

相关尿路感染防与控制措施

4,手卫生依存性4,督查手T•生规范执

行

5针对科室风险防控要点

评估日期：评估科室:

序号要点

1增强医务人员医院感染早发现、早报告、意识和能力

2加强手卫生监测，提高手卫生依存性和正确率

3加强医院感染的监控，开展全面监测

4规范临床抗菌药物的使用

5严格无菌操作，落实消毒照离制度