高血压患者血压季节性变化临床管理中国专家共识解读

高血压患者血压季节性变化临床管理中国专家共识解读一、引言高血压是全球范围内的重大公共卫生问题，严重威胁人类健康。大量研究表明，人的血压会随着季节更替呈现出规律性变化，通常为“秋冬高，春夏低”。对于健康个体，这种血压的季节性波动一般不会引发病理损害，但对于高血压患者而言，血压的季节性变化可能带来诸多不良影响，如冬季血压控制良好的患者在夏季可能出现血压过度下降；而夏季血压控制达标的患者，冬季血压则可能显著上升，甚至超出目标值。这种血压的大幅波动与高血压患者的不良预后密切相关，增加了心血管事件的发生风险。为有效应对我国复杂多变的气候环境以及临床高血压管理的实际需求，指导临床医生准确识别并合理处理血压的季节性波动，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会制定了《高血压患者血压季节性变化临床管理中国专家共识》。本文将对该共识进行深入解读，旨在帮助临床医生更好地理解和应用，以提升高血压患者的管理水平。二、血压季节性变化的特征与机制2.1血压水平的季节性差异大量研究一致表明，冬季血压显著高于夏季。一项综合研究显示，与冬季相比，夏季收缩压/舒张压均值降低约5/3mmHg。针对中国人群的流行病学调查结果显示，当室外气温＞5℃时，气温每下降10℃，收缩压平均上升6.2mmHg。这种血压水平的明显季节性变化，在老年高血压患者、合并慢性肾脏病（CKD）和糖尿病的高血压患者中表现得更为突出。老年高血压患者的血压随季节变化的幅度更大，有研究指出，老年患者夏季与冬季收缩压与舒张压的平均差值分别可达31与15mmHg。冬季血压升高的机制较为复杂，主要涉及以下方面：寒冷刺激会使交感神经系统活性增强，导致儿茶酚胺类物质释放增加，引起血管收缩，外周阻力增大，从而使血压升高；同时，寒冷还会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），进一步升高血压。另外，冬季人们的户外活动相对减少，日照时间缩短，维生素D合成不足，也可能通过影响钙代谢等途径对血压产生影响。而在夏季，气温升高，体表血管扩张，外周血管阻力降低，血压相应下降。同时，夏季出汗较多，血容量相对减少，也会促使血压降低。2.2血压昼夜节律的季节性改变季节变化不仅影响血压水平，还对血压的昼夜节律特征产生明显影响。与夏季相比，冬季夜间血压下降幅度更大，杓型或深杓型血压节律占比更高。这可能与冬季交感神经活性在夜间相对更低，以及RAAS系统的昼夜节律变化有关。而在夏季，部分患者可能出现非杓型或反杓型血压节律，表现为夜间血压下降不明显或反而升高，这种异常的血压昼夜节律会进一步增加心血管事件的风险。例如，研究发现夏季夜间高血压患者发生心脑血管疾病的风险显著高于正常血压节律者。了解血压昼夜节律的季节性变化，对于临床医生准确评估患者血压情况，制定合理的降压治疗方案具有重要意义。2.3血压季节性变化与心血管预后的关系我国大样本研究结果显示，心血管病患者的收缩压每增加10mmHg，心血管病死亡率上升21%，且心血管病死亡率随季节变化明显，冬季比夏季风险增加41%。寒冷季节心血管事件增加与血压波动密切相关，其最可能的机制与冬季肾素-血管紧张素系统以及交感神经系统活性水平增高有关。血压的大幅波动会对血管内皮造成损伤，促进动脉粥样硬化的发展，增加斑块破裂和血栓形成的风险，进而引发急性心血管事件。老年高血压患者在冬季发生心梗和卒中的风险较其他季节增加1倍。合并CKD和糖尿病的高血压患者，冬季死亡率更高。因此，有效管理高血压患者的血压季节性变化，对于降低心血管事件风险，改善患者预后至关重要。三、易受血压季节性变化影响的人群3.1老年高血压患者老年高血压患者由于血管弹性减退、内皮功能受损以及血压调节机制的衰退，对季节性气温变化更为敏感，血压随季节变化的幅度明显大于健康人或中青年人群。老年患者血管壁增厚、僵硬，顺应性降低，使得血压对环境温度变化的缓冲能力减弱。当冬季气温下降时，血管收缩更为明显，血压升高幅度更大；而夏季气温升高时，血管扩张能力也相对不足，血压下降幅度受限。此外，老年人常合并多种慢性疾病，如糖尿病、冠心病等，这些疾病会进一步影响血压的调节，增加血压波动的风险。例如，老年糖尿病患者由于存在胰岛素抵抗和自主神经病变，血压对季节变化的反应更为复杂，更容易出现血压异常波动。3.2合并慢性肾脏病（CKD）的高血压患者CKD患者存在肾脏结构和功能的损害，导致水钠代谢紊乱、RAAS系统激活以及交感神经兴奋性增高，这些因素使得血压调节功能严重受损，对血压季节性变化的耐受性降低。肾脏排泄钠和水的能力下降，会导致血容量增加，加重心脏负担，使血压升高。同时，RAAS系统的过度激活会引起血管收缩和醛固酮分泌增加，进一步升高血压。在季节变化时，尤其是冬季寒冷刺激下，这些病理生理变化会进一步加剧，导致血压显著升高。而且，CKD患者的肾功能储备有限，血压的大幅波动更容易对肾脏造成损伤，形成恶性循环。研究表明，合并CKD的高血压患者在冬季血压升高的幅度明显大于无CKD的高血压患者，且更容易出现肾功能恶化。3.3合并糖尿病的高血压患者糖尿病患者常伴有血管内皮功能障碍、胰岛素抵抗以及自主神经病变，这些病理改变会影响血压的调节，使血压对季节变化更为敏感。血管内皮功能障碍导致血管舒张和收缩功能失衡，一氧化氮等血管舒张因子分泌减少，而内皮素等血管收缩因子分泌增加，使得血管处于收缩状态，血压升高。胰岛素抵抗会激活交感神经系统和RAAS系统，进一步升高血压。自主神经病变则会影响心脏和血管的自主调节功能，导致血压昼夜节律紊乱。在冬季，寒冷刺激会加重这些病理生理变化，使血压升高更为明显；而在夏季，由于血管扩张和血容量减少，可能导致血压过度下降。此外，糖尿病患者血糖控制不佳时，也会加重血压的波动。例如，高血糖会导致血液黏稠度增加，血管内皮损伤加重，从而影响血压的稳定性。四、血压季节性变化的监测4.1家庭血压监测家庭血压监测是发现血压季节性变化的重要手段。高血压患者应在每年进入初期夏季和冬季定期进行家庭血压监测，尤其是在气温大幅变化的换季期间，更要密切观察评估血压随外界温度季节性变化的情况。当血压出现显著变化时，应及时咨询医生。在进行家庭血压监测时，需遵循规范的操作方法。应每日早、晚测量血压，每次测量应在坐位休息5min后，测量2-3次，间隔1min，记录并取多次测量平均值为当次血压值。早上血压测量应于起床后1h内、服用降压药前、餐前和剧烈活动前进行；晚间血压测量于晚饭后、睡觉前进行。不论早晚，测量血压前均应注意排空膀胱，并记录起床、睡觉、三餐及服药时间。家庭血压监测能够反映患者日常生活中的血压水平，避免了白大衣效应，有助于医生更全面地了解患者的血压情况。然而，家庭血压监测如无专业指导与配套的系统服务，可能导致患者频繁监测血压，产生对血压变化的焦虑，医生应加以关注。此外，心房颤动患者在心律失常发作期间或持续存在时，家庭血压监测值往往低于实际血压水平，需要特别注意。4.2动态血压监测动态血压监测可评估患者日常生活状态下的血压，排除白大衣效应，能测量全天的血压水平，包括清晨、睡眠过程中的血压，对于发现隐蔽性高血压以及了解血压昼夜节律变化具有重要价值。在血压的季节性变化中，动态血压监测有利于发现季节变化带来的血压昼夜节律的变化，及时发现夜间高血压，尤其是夏季夜间高血压的发生。建议在有条件的医院或社区医疗机构积极开展动态血压监测项目。高血压患者，尤其是已知血压水平随季节变化波动的高血压患者，或血压容易随季节变化波动的患者，包括老年高血压患者或合并CKD、糖尿病、动脉粥样硬化的高血压患者，每年在夏季和冬季至少进行1次动态血压监测，及时了解昼夜血压波动情况，警惕夜间高血压。动态血压监测还可以为医生调整降压药物的种类、剂量和服药时间提供更准确的依据。例如，对于夜间血压升高的患者，可以调整药物使其在夜间发挥更好的降压效果；对于血压波动较大的患者，可以选择长效、平稳降压的药物。五、判断血压异常波动与季节的相关性在临床实践中，当季节交替时高血压患者出现血压较大波动，首先应详细询问患者病史，包括近期的用药情况、生活方式改变、是否有感染、脱水、减重、频繁大量饮酒、食盐摄入量明显减少等情况。同时，进行细致体格检查，以排除其他可能影响血压波动的原因。若确认血压波动是由季节变化或环境气温改变所致，可根据患者具体情况进行适当处理。考虑血压的季节性波动时，应排除以下因素：1.

使用了降低或升高血压的其他药物：如某些非甾体类抗炎药、类固醇激素、避孕药等可能会影响血压，在判断血压波动与季节相关性时，需明确患者是否正在使用这些药物。2.

合并感染：感染会引起机体的应激反应，导致交感神经兴奋，使血压升高，需与血压的季节性升高相鉴别。3.

脱水：腹泻、呕吐或大量出汗等导致的脱水，会使血容量减少，血压下降，可能被误认为是夏季血压的自然下降。4.

减重：短期内体重明显下降可能会影响血压，尤其是通过节食或过度运动减重时，需考虑其对血压的影响。5.

频繁大量饮酒：酒精会刺激血管，导致血压波动，长期大量饮酒还会损害血管内皮功能，影响血压的稳定性。6.

食盐摄入量明显减少所致血压下降：饮食中食盐摄入量的突然减少，可能导致血容量减少，血压降低，需与季节变化引起的血压下降区分开来。7.

治疗依从性差：患者未按时按量服用降压药物，会导致血压波动，需询问患者的服药情况。8.

排除因其他疾病所致血压变化：如甲状腺疾病、嗜铬细胞瘤等内分泌疾病，以及肾脏疾病等，都可能引起血压异常波动，需要通过相关检查进行鉴别诊断。只有在排除了上述非季节因素后，才能准确判断血压波动与季节的相关性，从而采取针对性的治疗措施。例如，一位高血压患者在冬季出现血压升高，医生在详细询问病史后，发现患者近期因疼痛自行服用了非甾体类抗炎药，停用该药物后，血压逐渐恢复到之前的水平，说明此次血压升高并非由季节变化引起。六、降压方案的灵活调整6.1降压目标值共识建议降压目标值可参考《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，即一般高血压患者的降压目标为＜140/90mmHg。对于能耐受的患者，可进一步将收缩压降至130mmHg以下。对于老年高血压患者（年龄≥65岁），一般将血压控制在＜150/90mmHg；若患者能耐受，可进一步降至＜140/90mmHg。合并糖尿病、CKD等高危因素的高血压患者，血压目标一般也为＜140/90mmHg。有研究显示，若患者耐受良好，将收缩压调整到110～130mmHg可以得到更多临床获益，但需密切监测不良反应。在调整降压目标值时，应充分考虑患者的年龄、基础疾病、血压波动情况以及耐受性等因素，制定个体化的降压目标。例如，对于一位年轻、无其他合并症且血压耐受性较好的高血压患者，可以更积极地将血压控制在较低水平；而对于一位老年、合并多种疾病且血压波动较大的患者，降压目标则应相对宽松，以避免血压过低导致重要脏器灌注不足。6.2冬季血压升高的处理高血压患者在冬季气温降低时，尤其是老年高血压或合并CKD的高血压患者，可能出现血压大幅升高的季节性波动。此时，应加强冬季血压监测，一旦发现血压有显著升高，患者应及时就医。医生根据患者情况可上调药物剂量或种类，强化降压治疗。例如，对于单药治疗的患者，可增加药物剂量；若单药剂量已达最大且血压仍未达标，可联合使用其他不同作用机制的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联合钙通道阻滞剂（CCB），或联合噻嗪类利尿剂等。争取实现血压及早达标，以降低心血管事件的风险。对于调整用药仍难以有效控制血压的患者，可考虑在来年夏秋交接时节提前增加治疗强度，如提前增加药物剂量或联合用药，以更好地应对冬季血压升高。6.3夏季血压下降的处理冬季血压得到有效控制的高血压患者，夏季可能出现低血压症状。如发现血压下降幅度较大，且伴有低血压症状，如头晕、乏力、黑蒙等，患者应及时咨询医生，不可自行停药或减药。同时应加测24h动态血压，以避免遗漏可能的夜间血压升高，防止下调药物剂量造成夜间血压不达标。在充分评估患者耐受情况后，再决定是否调药。若需减药或减量，应逐渐进行，并密切监测血压变化。例如，可先减少药物剂量的1/4或1/2，观察1-2周，根据血压情况再决定是否进一步调整。在减药过程中，若出现血压反弹或其他不适症状，应及时恢复原用药方案。对于夏季血压过低、出现黑蒙或晕眩或产生血压相关肾脏不良事件的患者，在排除其他原因后，可考虑在冬夏来临前早期调整药物剂量和种类。6.4季节交替时的提前干预在夏季向冬季变化或冬季向夏季变化时，通过早期调整降压药剂量或种类较晚期调整显著缩小季节交替带来的血压变异幅度。因此，对于既往冬季降压困难、血压不达标的患者，或夏季血压过低、出现黑蒙或晕眩或产生血压相关肾脏不良事件的患者，在排除其他原因后，可考虑在冬夏来临前早期调整药物剂量和种类。例如，在秋冬季节来临前，对于血压控制不佳的患者，可适当增加降压药物的剂量或提前联合用药；在春夏季节来临前，对于夏季血压容易过低的患者，可提前减少药物剂量。这种提前干预的策略能够更好地维持血压的稳定，减少血压过度波动对患者造成的不良影响。6.5关注“候鸟式”生活方式对血压变异的影响我国北方居民到南方过冬、南方居民到北方避暑的“候鸟式”生活方式，可能因短时间内环境温度显著变化导致血压明显波动，甚至诱发不良心血管事件。对于已患有心血管病，特别是老年患者尤应注意。在远途旅行前后数周内应注意增加血压测量，及时了解血压变化。若出现血压大幅度波动，需适时调整降压治疗强度。例如，北方居民前往南方过冬，在到达南方后1-2周内，应每天测量血压，若发现血压明显下降，可根据情况适当减少降压药物剂量；反之，南方居民前往北方避暑，若血压升高，可考虑适当增加药物剂量。避免因环境温度、湿度等气象条件改变增加不良心血管事件风险。医生应提前告知“候鸟式”生活的高血压患者注意血压监测和药物调整，确保患者在不同环境下的血压稳定。七、药物选择与治疗方案7.1选择长效降压药基于患者血压季节性变化情况，医生应尽量选择长效降压药。长效降压药能够提供24小时持续平稳的降压作用，有效控制血压的晨峰现象和夜间血压，减少血压波动。例如，CCB类的氨氯地平、硝苯地平控释片，ACEI类的贝那普利、培哚普利，ARB类的氯沙坦、缬沙坦等，都是常用的长效降压药。长效降压药的使用可以提高患者的治疗依从性，减少因漏服药物导致的血压波动。而且，其平稳的降压效果有助于保护靶器官，降低心血管事件的发生风险。与短效降压药相比，长效降压药在应对血压季节性变化时更具优势，能够更好地维持血压的稳定。7.2联合用药方案对于血压难以控制的患者，尤其是在季节变化时血压波动较大的患者，联合用药是常用的治疗策略。联合使用不同作用机制的降压药物，可以发挥协同降压作用，提高降压效果，同时减少单一药物剂量过大带来的不良反应。例如，ACEI或ARB与CCB联合，ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂联合，CCB与噻嗪类利尿剂联合等，都是临床上常用的联合用药方案。ACEI或ARB通过抑制RAAS系统，减少血管紧张素Ⅱ的生成，扩张血管，降低血压；CCB通过阻断钙离子通道，抑制血管平滑肌收缩，降低外周阻力，从而降低血压；噻嗪类利尿剂通过排钠利尿，减少血容量，降低血压。这三类药物联合使用，可以从多个环节对血压进行调控，有效应对血压的季节性变化。在选择联合用药方案时，应根据患者的具体情况，如年龄、合并症、血压波动特点等，合理搭配药物，以达到最佳的降压效果和最小的不良反应。八、生活方式干预8.1注意防寒保暖秋冬季节气温变化快、早晚温差较大，高血压患者，尤其是年纪较大的患者，很容易因受到寒冷刺激，血管收缩，血压急剧上升。因此，高血压患者在秋冬季节一定要格外留意防寒保暖。具体而言，要时常收听天气预报，依据天气变化及时增添衣物，所穿的内衣、棉袄、棉裤最好选用纯棉材质，再套上外衣，这样能有效抵御寒冷。外出时，务必戴好帽子、围巾、手套，特别要保护好头、颈、足这些部位，因为这些部位血管丰富，一旦受寒，对血压的影响较为显著。在寒潮过境的大风雨雪天，尽量不要出门，防止寒冷刺激。保持室内合适的温湿度也极为重要。无论是使用暖气还是空调，室温应维持在18-26℃，湿度保持在55%左右为宜。这样的温湿度环境能让人体感觉舒适，减少因环境不适导致的血压波动。同时，室内要保持空气新鲜，定时开窗通风，但要注意避免冷风直吹身体。在穿着方面，应选择保暖且舒适的衣物，避免过于紧身或过于宽松。过于紧身的衣物会阻碍血液循环，影响血压稳定；过于宽松则难以起到良好的保暖效果。建议选择质地柔软、保暖性好、透气性佳的棉质或羊毛衣物，鞋子和袜子也要舒适，避免穿高跟鞋或过紧的袜子，以免影响脚部血液循环。8.2合理饮食在饮食上，高血压患者应遵循低盐、低脂、低糖的原则。减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量应控制在5g以下，可有效降低钠水潴留，减轻心脏和血管负担，从而降低血压。避免食用高盐食物，如咸菜、腌制品、火腿等。增加钾的摄入，多吃富含钾的食物，如香蕉、橙子、土豆、菠菜等，钾有助于促进钠的排出，对降低血压有一定帮助。控制脂肪摄入，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄取，少吃动物内脏、油炸食品、奶油等。增加不饱和脂肪酸的摄入，可适当食用鱼类、橄榄油等富含不饱和脂肪酸的食物，有助于改善血脂代谢，保护心血管健康。合理控制碳水化合物的摄入量，避免食用过多精制谷物和添加糖，多吃全谷物、糙米、燕麦等富含膳食纤维的食物，有助于控制血糖和体重，间接对血压控制产生积极影响。同时，要保证摄入足够的蛋白质，可选择瘦肉、鱼类、豆类、蛋类等优质蛋白质来源。另外，冬季可适当多吃一些温热性的食物，如羊肉、桂圆、红枣等，以帮助身体抵御寒冷，但要注意适量，避免上火。总体上说，冬天即使不口渴也要每天坚持饮用适量白开水或淡茶水，合理补充水分，有利于稀释清洁血液，保证血流通畅，减少高血压并发症的发生。如果平时有常喝咖啡的习惯，冬天仍然可以适量饮用咖啡来驱寒，但最好避免喝很浓的咖啡，并且不要喝咖啡伴侣，因为咖啡伴侣有升高血糖的风险。冬天还可饮用淡红茶，有助于促进血液循环。8.3适度运动适当的体育锻炼有助于增强体质，提高心血管功能，降低血压。高血压患者可选择散步、慢跑、太极拳、八段锦等有氧运动。运动强度应根据个人情况逐渐增加，以运动后自我感觉良好、不疲劳为宜。运动时要注意保暖，避免在寒冷的早晨或傍晚进行剧烈运动。因为清晨气温较低，人体血管处于收缩状态，此时运动容易导致血压急剧升高，增加心血管事件的风险。运动时间可由少逐渐增多，一般以15-30分钟为宜。如果是初次进行运动或长时间未运动，应从较短时间和较低强度开始，如先进行5-10分钟的散步，然后逐渐增加运动时间和强度。在运动过程中，如出现头晕、心慌、胸痛等不适症状，应立即停止运动，并及时就医。运动前要进行适当的热身活动，如活动关节、慢走几分钟等，运动后要进行放松活动，如缓慢散步、拉伸肌肉等，避免突然停止运动导致血压波动。8.4保持良好心态情绪波动对血压的影响也不容忽视。高血压患者应保持心情舒畅，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪。不良情绪会使交感神经兴奋，导致血压升高。可以通过听音乐、阅读、与家人朋友交流等方式缓解压力，调节情绪。培养兴趣爱好，如绘画、书法、养花等，丰富生活内容，保持积极乐观的心态。在冬季，由于日照时间缩短，部分人可能会出现季节性情绪低落，高血压患者更要注意自我调节，多参加社交活动，增加户外活动时间，接受阳光照射，有助于改善情绪。8.5规律作息高血压患者要做到起居有常，作息有时，劳逸结合。顺应冬天的自然规律，早睡以养阳，待日出后起床以养阴，保证8-9小时的充足睡眠。充足的睡眠有助于身体恢复和血压稳定。熬夜会打乱人体生物钟，导致内分泌紊乱，进而引起血压升高。午睡30-60分钟也有利于人体阴阳和谐，防止血压波动。养成定时上床睡觉和起床的习惯，避免睡前使用电子设备，以免蓝光刺激影响睡眠质量。睡前可以泡个热水澡、喝杯温牛奶等，帮助放松身心，促进睡眠。九、特殊人群的管理9.1老年高血压患者的管理要点老年高血压患者除了上述的一般管理措施外，由于其生理特点和合并症较多，还需特别关注以下几点。在药物治疗方面，应从小剂量开始，缓慢增加药物剂量，避免血压下降过快过低，导致脑供血不足等不良反应。老年患者常存在肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，因此要密切监测药物不良反应，根据肝肾功能调整药物剂量。在生活方式干预方面，老年患者的运动强度应适当降低，选择更为温和的运动方式，如慢走、太极拳等。运动时间也不宜过长，避免过度劳累。同时，要关注老年患者的营养状况，保证摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以维持身体机能。由于老年患者记忆力可能减退，要加强对其用药和血压监测的指导，可采用设置提醒、家人监督等方式，确保患者按时服药和监测血压。9.2合并慢性肾脏病（CKD）的高血压患者的管理对于合并CKD的高血压患者，严格控制血压对延缓肾功能恶化至关重要。在降压药物选择上，ACEI或ARB类药物为首选，除了降压作用外