施工安全管理常用表格2

施工宁静治理常用表格目录

序号表格名称备注

1宁静生产目标治理筹划审核表

2宁静生产目标治理筹划变动审核表

3施工单元项目部宁静生产目标剖析表

4宁静生产目标治理考核表（考核施工单元）

5宁静生产目标治理考核表（考核施工单元内部各部分和班组）

6施工单元项目部治理人员宁静生产目标治理考核表

7宁静生产目标治理考核汇总表

8宁静生产责任制审核表

9宁静生产责任制考核表

10宁静生产责任制考核汇总表

11适用的宁静生产执法法例、尺度范例清单

12宁静生产治理制度目录

13执法法例、规章制度执行情况定期评估、修订记载表

14宁静生产治理制度学习记载表

15宁静生产用度使用筹划审核表

16项目总体（或年度）宁静生产用度使用筹划表

17宁静生产用度投入登记台帐

18危险性较大的单项工程宁静专项施工方案汇总表

19宁静专项施工方案报审表

20危险性较大的单项工程宁静专项施工方案专家论证审查表

21宁静技能交底单

22宁静技能交底汇总表

23宁静教诲培训筹划

24职工宁静教诲培训登记表

25职工宁静教诲培训汇总表

26三级宁静教诲培训汇总表

27三级宁静教诲培训登记表

28现场宁静设施治理台帐

29现场机器设备宁静治理台帐

30消防设备设施宁静治理台帐

31特种设备宁静治理台帐

32特种设备宁静治理卡

33宁静附件登记表

34设备年度综合维修（大修）筹划摆设表

35设备维修调养记载表

36设备年度综合维修（大修）完成登记表

37劳动防护用品采购登记台帐

38劳动防护用品发放台帐

39修建起重机器维护调养记载表

40修建起重机翳运行记载

41施工机具及配件查抄维护调养记载表

42施工现场临时用电设备查抄记载表

43施工现场临时用电设备明细表

44高空作业吊篮验收表

45扣件式钢管脚手架验收表

46悬挑式脚手架验收表

47混凝土模板工程验收表

48基坑支护、开挖及降水工程验收表

49临边洞口防护验收表

50人丁挖孔桩防护验收表

51施工现场临时用电验收表

52宇静防护用具进场查验登记表

53机器（电气）设备进场查验登记表

54起重机器安装验收表

55起重机器底子验收表

56砂石料生产系统验收记载

57混凝土拌合系统查抄验收表

58"三宝"、"四口"宁静查抄验收表

59启闭机及闸门宁静查抄验收表

60船舶宁静查抄验收表

61施工机器宁静查抄验收表

62中小型施工机具宁静查抄验收表

63施工机具及配件进场查验登记表

64安装塔式起重机相关宁静条件确认表

65模板拆除审批表

66施工现场消防设施验收表

67施工现场消防重点部位登记表

68施工现场宁静警示标记查抄表

69动火作业审批表

70危险作业审批台账

71危险性较大作业宁静许可审批表

72相关方宁静治理登记表

73意外伤害保险登记表

74宁静隐患排查记载表

75宁静生产重大事故隐患排查陈诉表

76宁静隐患排查记载汇总表

77宁静隐患整改通知

78宁静隐患整改通知复兴单

79宁静生产事故隐患排查治理情况统计阐发月报表

80重大危险源辨识、分级评价表

81重大危险源识别与评价汇总表

82危险源（点〕监控治理表

83重大危险源监控记载汇总表

84有毒、有害作业场合治理台账

85打仗职'也危害因素作业人员登记表

86职业危害防治设备、器材登记表

87事故预案演练记载表

88生产宁静事故记载表

89生产宁静事故登记表

90生产宁静事故月报表

91生产宁静事故快报表

92宁静生产档案审核表

93宁静生产集会记载表

94宁静生产领导小组成员登记表

95宁静生产治理人员登记表

96特种作业人员登记表

97宁静生产相关证书登记表

AQ01

宁静生产目标治理筹划亩核表

工程名称：

致：（监理机构）

凭据划定，我方已完成宇静生产目标治理筹划，请贵方审核。

附件：宁静生产目标治理筹划。

施工单元：（全称及盖印）

项目经理：（签名）

日期：年月日

（审核意见）

监理机构：（全称及盖印）

监理工程师：（签名）

日期：年月日

项目法人意见:

项目法人：（全称及盖EfD

卖力人：（签名）

日期:年月日

说明：本表一式份，由施工单元填写。项目法人、施工单元、监理机构各一份。

AQ02

施工单元宁静生产目标治理筹划变动审核表

工程名称

目标治理筹划变动内容及变动原因（可另设附页）

施工单元意见:

施工单元:（全称及盖印）

项目卖力人：（签名）

日期：年月日

监理单元审核意见:

监理机构：（全称及签章）

总监理工程师:（签名）：

日期：年月日

项目法人意见:

项目法人：（全称及盖印）

负责人：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式份，由施_L单兀填写。项目法人、监埋机构、承包人各一份。

AQ03

施工单元项目部宁静生产目标剖析表

工程名称:

宁静

生产

目标

序号目标分解责任人

编写人（签名）项目卖力人（签名）年月日

说明：木表一式份,由施工单元填写。项目法人、监理机构、J施工单元各一份。

AQ04

宁静生产目标治理考核表

工程名称:

考核单元被考核单元

序

项目考核要求实得分

—»伤亡控制指标杜绝死亡、重伤事故，制止一般性伤害产生。

二施工宁静达标

创建宁静责任制、严格执行责任制、按划定配备专（兼）

1宁静生产责任制

职宁静员、治理人员责任制考核及格。

2目标治理进行宁静责任目标剖析、落实考核步伐。

3宁静步伐方案审查宁静步伐、监视宁静步伐落实。

宁静宁静查抄有记载、查抄失事故隐患整改做到“四定"、对

4

查抄重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成。

新入厂工人进行三级宁静教诲、有具体宁静教诲内容、

宁静

5变更工种时进行宁静教诲、专职宁静员按划定进行年度

教诲

培训考核或考核及格。

特种作业持证上特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员

6

岗持操纵证上岗。

伤

工工伤事故按划定陈诉、工伤事故按事故观察阐发划定处

故

7事

理惩罚、创建工伤事故档案。

安

全有现场宁静标记部署总平面图、现场宁静标记按总平面

志

8标

图设置。

1

1

三文明（创优）施工目标

1关闭治理门卫和门卫制度、进入现场佩戴事情卡。

2现场防火动火审核、动火监护治理。

3治安综合治理创建治安守卫制度并进行责任剖析、治安防备步伐。

4施工现场标牌五牌一图设置、宁静标牌。

1

1

查抄合计分

考核结果：

考核卖力人：考核日期：

说明：本表一式份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单元各一份，用于考核施工单元宁静

生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应凭据目标责任书的内容制订考核步伐。

AQ05

宁静生产治理目标考核表（20年季度）

工程名称：考核单元:

伤亡控制指标宁静达标文明施工目标隐患治理目标

被考核班

序

组、部分、本月查处隐患考核结果考核人

号年度轻伤事故

黄任人"五无"目标优良及格不及格优良及格不及格数量/隐患治理

频率S24%0

率100%

说明：］本表一式份,由施工单元境写,用于考核施工单元内部各新分、班组和费任人.2.专犊结果分为优良«「"△”》.及格（HV）和不及格3.“五无”指无

死亡小也、中毒事故、重大机器事故、火警事故、重伤事故：4向:度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与底目作业的平均人数之下分比率：5.宇睁达标指以*修建够工宁静查

抄尺度）JGJ59中的评分尺度分别：6.的.患治理率是指本月治理隐.患与查出隐患数贵之仃分比率.

AQ06

项目部治理人员宁静生产治理目标考核表•年季度）

一、伤亡控制指标：军死亡、无火警事故、无坍烟事故、无重大机器事故、无职业中毒事故、零重伤

宁静生产治理二、凭据《修建法工宁静查抄尺度》JGJ59要求到达及格品级以上

总目标三、文明施工凭据当地尺度到达及格品级以上

四、阳患治理率到达100%

广R被考核班组、

厅与部分、货任人目标分解考核期考核结论被考核人考核卖力人

提彻执行金曼宁的生产短*制度，创建本项H的短取制度，制定本项H的宁静生产治现FI标,落实本项H

项目卖力人按奉度考评

的各项宁的治网事慵,并落实中御泊现员任，对所承建的域H的宁静生产全面实力

C!彻落实上皴宁砂生产指令，掌猴种种宁静生产现章制度,协助项目好1对他”各项宁静生产再情，并有舒

项目副经理按季懂考评

对性地制定实施细则，落实本项目宁静生产治理目标,城域落实剖析n标，并监视实施

以目技能

对项目的宁脚技能治理第恰卖力，售实项11次力人布箸的宁静生产治理小侪按季慢考评

卖力人

落实项口实力人'技能实力人觥号的生产宁静治理事小,凭据整别的腌工都位或他「内容，在开1前向

班组进行危险作业见吉.书Oil宇铮技倭交氐和学静治理文底.迩ifi作业期间现场设备'设的中行步伐

专职宁静员的落实情况,M存在的宁静能也健”整改意见并跟进落实情;2光描ft按尺度，协助“HI经理落实;C期中按季友考评

砂15抄考核+情.产生宁静％故发立即削演枪执陈诉上级，计对险情赳织疏收,掩妒现场脑助上级进行

事故观察

落实生产宁静治理事的和经过审批的筮工方案中的宁静技能步伐，凭据筮别的他1：就位或应工内容，在

前暑小情的同时组8晚俄进行龟母作业见告.宁静技能交底和宁静治理交底：对所管的他「现场、情

施工员现、宁静和一切宁静防护出他的完整、有效卖力.在我tn作业前以及代抄生产道慢的同时宜抄班也作按季慢考押

业范附的宁静设施使阴情况，对存在的题为文时予以处理些罚，严理的陶伶比作业.产生宁静事故成立

即ifl勿抢救，除诉上级尚对除Wiifl织晚假，掩护现场，势助上板进行犷故观制

项目部宁静生产治理目标考核表（续表1）

被考核班组、

序号m标分解考核期考核结论被考核人考核人

部分、货任人

严格免据国度行关修建施工宇修的执法法例、尺度，执行本半无的宇沛治理制度，试验尺度要求抽

试验员取样晟试验，荚力点投试5金陈诉的力效性,按划定实时提交实验陈诉.发明不及格从实时防.诉有关按季度考评

实力人处理延冏

预算员/凭据有关修建的工宁府的执法法例以及本单元的宁静治理制度，凭据项目控理的IT电结合工程

按季度考评

本钱员实际，制定宁冲生产用.度殍划，并按划定对宇的生产资金的投入与实施进行治理,实力审位宁静生

立方令/VlffiH如纥寸怙;U力［，利•川•令中椅小六咨令公好

卖力所属项目的机、电、起雨设备的操纵人员的专业宁静教诲,落实项目经理、技能卖力人部

署的生产宁静治理事情和专项雇工机电设备施工方案中宇龄技能步伐，向班组或操纵人员进行危

机器设备治理险作业见告.宁静技能交底和宁静治理交底，对所卖力的施工项H的机具、电气、起次设备、在本项目任期

员乐力杏潺的宁静实力，按制度查抄机电设备设施情况，对存在的陶忠实时予以处理砥罚，严型的应内.按季度考评

停止作业，并陈诉项目经理、施工仍处理惩罚,产生宁静事故应直即ffl职抢血陈诉上皴，针对险情

细织箱敬，椀护现场,协助上级进行事故观察

凭据工程的需要实力按国度尺度采购做工使用丁静产物、设脑、劳动防护用晶，达择切合资格的

电产商和经箱商进货.严格执行质料进场杳验.试睑制度，佻蛉施工现场使用的•切机具和题件

在本项目任期

等，在购入时，必须有出厂及格证明,发放时必须包管切合'『舒要求.接纳后必须的收.按随工平

质料员内.按季度考评

面图和自.关筋科存放划定堆放热料，卖力质料的储存宁静.按划定埴写质料进场专抄、无股记载，

实力治理砥料的及格证和查验保诉等资料•按划定定期移交

在项目经理或族工员的领导下卖力本单元,本班组事情数场的施工宁静，认真执行宁静生产规章

制度及用T.制度，模地遵守宁小悚纵规程.学握班组人员的技能、身体、精神（情绪）等情况公

道挨设事情，WH班前瓷抄机具.设缶、防护用具及作业情况作业箍西的宁静情况并认我做好宁

静交栈.作业中要密促班组人H严格遵守宁静制度、宁静操纵规程和正确使用小我私家防护用

班组长及分包品，纠正迷章作业和不宁静行为，有权拒绝述章指掩，发明问物要实时解决，不能解决的傀接纳控制

步彳匕并实时上报.组织开展本单元、班组作业人员进行宁静学习运动,经常进行宁静意识，宁静在本项目任期

单元

技健知识教琳，特，川做好新调入员工、变更工种的员工、复工人员的干部教诲，仰&LE人持证上惋，内,按季度考评

卖力人对新进场的工人要进行宁静教机在未熟悉事情情况的指定专人帮带，卖力其人身宁静.组织开好

班前一峥生产会，做好收工前的宁静杳抄，殂织•周的宁睁讲评事情,实时总结交换土峥生产先进

经验，表彰好人功镌.

实行互保作业，即班组成员两两结对，相互监视、相互掩护、协调闽合，实现宁静生产.

产生工伤事故要立即组织抢救，掩护好现场并向项目奥力人陈诉

审批人（签幺）年月日

说明，本表一式份.山曲上单元加弓.用于考核内燃出亭人员.表中目标.治理恂亭和班竹1及其胆费等内容仅作参考.可视」:行的实际进行增减.

AQ07

宁静生产目标治理考核汇总表

工程名称：考核单元:

全年

考核结果备注

序号被考核人员职务评价

一季度二季度三季度四季度

说明：本表一式份，由项目法人或施工单元填写，用于内部治理人员考核结果的汇总。

AQ08

宁静生产责任制审核表

工程名称:

致：（监理机构）

凭据划定，我方已完成宁静生产责任制，请贵方审核。

附件：宁静生产责任制。

施工单元：（全称及盖印）

项目经理：（签名）

日限期：年月日

（审核意见）

监理机构：（全称及盖印）

监理工程师：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式份，由施工单元填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单元各一份。

AQ09

宁静生产责任制考核表

工程名称:

被考核部分（人）考核时间

责

任

制

考

核

情

况

存

在

问

题

考

核

意

见

在此次的考核中，评定为XXX。

考核单元：

考核卖力人：

年月日

说明：本表一式份，由考核单元填写，用于考核单元内部各部分和人员的宁静生产目标治理完成情况。

AQ10

宁静生产责任制考核汇总表

工程名称:

被考核部分考核结果全年评价备注

序号

或小我私家一季度二季度三季度四季度

说明：本表一式份，山考核单元填写，用于考核单元内部各部分和人员的责任责任制落实情况。

AQ11

适用的宁静生产执法法例、尺度范例清单

工程名称:

序号法例名称文件号/尺度号公布机构实施时间备注

说明：本表一式份，由项目法人填写，并印发各参建单元。

AQ12

宁静生产治理制度目录

工程名称:

序号制度名称文号发文日期修订日期备注

说明：本表一式份，由各参建单元填写，用于归档和备查。

AQ13

宁静生产治理制度执行情况定期评估、修订记载表

工程名称:

评估主持人职务

评估日期地点

宁静生产治理制度评估表面：

宁静生产治理制度拟修订理由及修订内容：

到场评估人员签名：

说明：本表一式份，由评估单元填写，并印发内部各部分和相关参建单元。

AQ14

宁静生产治理制度学习记载表

工程名称：

工程名称学习日期

学习部分教诲者

受教诲者到场人数

学习内容：

记载人：

受教诲人签名：

说明：本表一式份，由组织学工单元填写，用于存档和备查。

AQ15

宁静生产用度使用筹划窗核表

工程名称:

致：（监理机构）

凭据划定，我方已完成宇静生产用度使用筹划，请贵方审咳。

附件：宁静生产用度使用筹划。

施工单元：（全称及盖印）

项目经理：（签名）

日限期：年月日

（审核意见）

监理机构：（全称及盖印）

监理工程师：（签名）

日期：年月日

项目法人意见：

项目法人：（全称及盖印）

卖力人：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式份，曲施工单元申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单元、监理机构、项目法

人各存一份.

AQ16

宁静生产用度使用筹划

工程名称:

序号用度项目金额（万元）使用日期备注

1完善、改革和维护宁静防护设备设施

2宁静生产教诲培训

3配备劳动防护用品

宁静评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整

4

改

5设备设施宁静性能检测查验

6应抢救援器材、装备的配备及应抢救援演练

7宁静标记、标识及其他宁静宣传

职业危害防治步伐、职业危害作业点检测、职业

8

康健体检

宁静生产适用的新技能、新尺度、新工艺、新装

9

备的推广应用

10宁静生产查抄

11宁静生产咨询

12宁静生产尺度化建立

13其他与宇静生产直接相关的物品大概运动

合计

说明：本表一式份，由施工单元填写，用于归档和备查。施工单元、监理机构、项目法人各一份。

AQ17

宁静生产用度投入登记台账

工程名称:

登记用度使金额备

序号用度项目名称项目卖力人批准人

时间用部分（万元）注

说明:本表一式份，各参建单元填写，用于存档和备查。

AQ18

危险性较大的单项工程宁静专项施工方案汇总表

工程名称:

监理审核是否凌驾专家是否

序号单项工程名称论证口期

日期一定范围论证

说明：本表一式份，由施工单元填写，用于归档和备查。

AQ19

宁静专项施工方案报言表

工程名称:

致：（监理单元）

我方已完成宁静专项施工方案的体例,并经公司技能卖力人批准，请予以审查。附：

总承包单元（项目章）：

项目实力人（注册章）：

年月日

专业监理工程师审查见：

专业监理工程师（签名）：

年月日

总监理工程师审核意见:

项目监理机构（章）：

总监理工程师（注册章）：

年月日

说明：本表•式份，由施工单元申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单元各•份。

AQ20

危险性较大分部分项工程宁静专项施工方案专家论证审查表

一、工程根本情况

工程名称所在

专业承包

建立单元施工总承包单元

单元

凌驾一定范围的危险性较大的分部分项工程类别；

危险性较大工程根本情况：

二、到场专家论证会的有关人员（签名）

学历职务

类别姓名单元（全称）手机

专业职称

专家组组长

专家组成员

建立单元项目卖力人或技能卖力人

监理单元项目总监理工程师

监理单元专业监理工程师

施工单元宁静治理机构卖力人

施工单元工程技能治理机构卖力人

施工单元项目卖力人

施工单元项目技能卖力人

专项方案体例人员

项目专职宁静生产治理人员

设计单元项目技能卖力人

其他有关人员

危险性较大分部分项工程宁静专项施工方案专家论证审查表（续表）

三、专家组审查综合意见及修改完善情况

专家组审查意见：

论证结论：□通过□修改通过口不通过

专家签名：专家组组长（签名）：

年月日

施工单元就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条复兴，可另附页）

施工总承包单元（公章）：

项目卖力人（签名）：项目卖力人（签名）：

单元技能卖力人（签名）：单元技能卖力人（签名）：

年月日年月日

监理单元对修改情况的审核意见:

专业监理工程师（签名）：总监理工程师（注册章）：

年月日

项目法人对修改情况的核验意见：

项目卖力人（签名）：（公章）：

年月日

说明：本表一式份，由施工单元填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单元、监理单元、项目法人各一份。

AQ21

宁静技能交底单

工程名称施工单元

施工部位施工内容

交底卖力人施工期限年月日至年月日

根本

宁

静

技

能

要

求

危险

因素

施

工

现

场

备

防

针

对

伐

川

性

交

底

急

应

伐

和

担当交底卖

交底人签名交底时间

力人签名

担当交底

人员签名

说明，本表一式份.由施丁单元均写，用于存档和名查.

AQ22

宁静技能交底汇总表

工程名称：施工单元:

一

序工程宁静技能担当交底班组或

号交底人交底日期备注

交底名称工种等

,表日年月日

填表人审核人

说明：本表一式份，由施工单元」嗔写，用于存档和备查。

AQ23

宁静教诲培训筹划

工程名称：单元名称:

序号时间培训内容培训方法培训学时培训东西授课人员

说明：本表一式份，山各参建单元分别填写，用于存档和备查V

AQ24

职工宁静教诲培训记载表

单元名称:

工程名称教诲日期

教海部分教海者

受教诲者培训学时

教诲内容:

记载人:

受教诲人签名:

说明：本表一式份，由参建单元分别填写，用于存档和备查。

AQ25

职工宁静教诲培训汇总表（年度）

工程名称：单元名称:

一

考核

序性培训培训

结

果

号姓名职务培训单位培训主要内容

别日期学时

填表人审核人填表时期年月日

说明：本表一式份，由参建单元分别填写，用于存档和备查。

AQ26

三级宁静教诲培训汇总表

工程名称:

项目部（工段、区、队）

性文化选退场公司教询（一纵教诲）班组教诗（三级教诲）

姓名身份证教询（二级教诲）

别水平时间

时间结果贡任人时间货任人时间结果员任人

说明：本表一式份，由施工单元填写，用于归档和一查.

填表人：审核人：时间:

AQ27

三级宁静教诲培训登记表

姓名：身份证号码：

单元名称：班组及工种：

从业人员手册证号：本工地建卡日期:

三级宁静教诲内容受教诲人

教诲部分

进行宁静根本知识、法例、法制教诲，主要内容：

(1、党和国度的宁静生产目标、政策；

签名

级2、宁静生产法例、尺度和法制看法：

教3、本单元施工历程及宁静规章制度，宁静规律；教诲人

诲4、本单元宁静生产形势及历史上产生的重大事故及应吸取的教

导；

5、产生事故后如何抢救伤员，排险,掩护现场和实时进行陈诉。

年月日

教诲人岗亭

进行现场规章制度和遵章守纪教诲，主要内容是：

1、本单元施工特点及施工宁静根本知识；

二2、本单元（包罗施工、生产现场）宁静生产制度、划定及宁静

级注意事项；签名

教3、本工种的宁静操纵技能规程；

诲教诲人签名

4、高处作业、机器设备、电气宁静底子知识；

5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况宁静处理和宁静疏

散知识：

6、防护用品发放尺度及防护用品、用具使用的根本知识。

年月日

教诲班组

进行本工种岗号•宁静操纵及班组宁静制度、规律主要内容是：

1、本班组作业特点及宁静操纵规程；

三

2、班组宁静运动制度及规律；

级签名

3、敬服和正确使用宁静防护装置（设施）及小我私家劳动防护用

教

品；

诲教诲人签名

4、本岗亭易产生事故的不宁静因素及防备对策；

5、本岗亭的作业情况及使用机器设备、东西的宁静要求。

年月日

说明：本表一式份，由施工单元填写，用于存档和备查。

AQ28

现场宁静设施治理台帐

工程名称：施工单元:

一

序名规格制造安装厂内运行投用查验查验查验

号称型号厂家位置编号情况时间周期时间情况

说明：本表一式份，由施工单元填写，用于存档和备查。

AQ29

现场机器设备宁静治理台怅

工程名称：施工单元:

规格制造安装厂内投用查验查验

序号名称位置运行情况查赛时间

型号厂家编号时间周期情况

说明：本我一本份,由本表单元填写,用于存档和备点.

AQ30

消防设备设施宁静治理台账

工程名称：施工单元:

维护、调养记教