埋线治疗病患知情同意书模板

埋线治疗病患知情同意书模板一、知情同意书告知说明本知情同意书旨在向患者充分告知埋线治疗的相关信息，包括治疗原理、预期效果、潜在风险及注意事项。请患者仔细阅读并理解以下内容，如有疑问，可随时向医师提出，医师将予以详细解答。患者确认：本人已充分理解本知情同意书的全部内容，自愿接受埋线治疗，并承担治疗可能带来的风险。二、患者及医师基本信息（一）患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________诊断：__________既往病史（过敏史/手术史/慢性病等）：__________（二）医师信息姓名：__________职称：__________执业证书编号：__________医疗机构：__________联系电话：__________三、埋线治疗简介（一）治疗原理埋线治疗是中医特色疗法之一，通过将可吸收线体（如羊肠线、PGA线）植入穴位，利用线体对穴位的持续刺激，调节经络气血、改善脏腑功能，从而达到治疗疾病或缓解症状的目的。（二）常用材料线体为医用可吸收缝线（如PGA线，吸收时间约1-3个月），符合国家医疗器械标准，无长期残留风险。（三）治疗目的根据患者病情，治疗目标可能包括：缓解疼痛（如颈肩腰腿痛）、调节代谢（如肥胖、糖尿病辅助治疗）、改善功能（如中风后遗症康复）、调理体质（如失眠、月经不调）等。（四）治疗流程1.术前评估：医师询问病史、进行体格检查，确认患者适合埋线治疗；2.穴位定位：根据辨证结果选择穴位（如腰部取肾俞、大肠俞，腹部取中脘、天枢等）；3.无菌操作：局部皮肤消毒，用埋线针将线体植入穴位；4.术后观察：治疗后留观15-30分钟，无不适即可离开。四、潜在风险及不良反应告知埋线治疗是相对安全的疗法，但仍可能出现以下不良反应（发生率及处理方式如下）：（一）常见局部反应（发生率约10%-30%）红肿、疼痛：治疗后1-3天内，植入部位可能出现轻度红肿、疼痛，属正常刺激反应，通常可自行缓解；若疼痛剧烈，可局部冷敷或遵医嘱服用止痛药。硬结：线体吸收过程中，部分患者可能出现局部硬结，一般1-2周后逐渐软化消失，无需特殊处理。（二）罕见过敏反应（发生率约1%-5%）表现为植入部位皮疹、瘙痒、水疱等，多因对缝线材料过敏所致；需立即就医，遵医嘱使用抗过敏药物（如氯雷他定），必要时取出线体。（三）极罕见严重并发症（发生率＜1%）感染：若操作未严格遵循无菌原则，可能导致局部感染（表现为红肿、化脓、发热）；需及时就医，使用抗生素治疗，必要时切开引流。神经血管损伤：若穴位定位不准确或操作不当，可能损伤周围神经（如麻木、无力）或血管（如出血、血肿）；需立即停止治疗，采取压迫止血、营养神经等措施，严重者需手术修复。晕针：部分患者因紧张、体质虚弱出现头晕、恶心、出汗等症状；需立即平卧，饮用温水，一般可自行缓解。（四）效果不确定性治疗效果因患者病情、体质、埋线部位及术后调理而异，部分患者可能出现效果不佳或症状反复，需调整治疗方案或联合其他疗法。五、患者权利与义务（一）患者权利1.知情权：有权了解治疗的全部信息，包括风险、替代方案（如针灸、药物治疗）；2.选择权：可自主决定是否接受埋线治疗，或在治疗过程中随时终止；3.咨询权：有权向医师询问治疗相关问题，医师需如实解答；4.投诉权：若对治疗过程或结果有异议，可向医疗机构投诉。（二）患者义务1.如实告知病史：需向医师提供真实的过敏史、手术史、慢性病等信息，避免因隐瞒导致不良后果；2.遵守治疗规范：治疗前需清洁皮肤，治疗后需保持局部干燥（24小时内避免洗澡）、避免剧烈运动（如跑步、游泳）、忌辛辣刺激性食物（如辣椒、酒精）；3.定期随访：需按照医师要求定期复查，反馈治疗效果，以便调整方案。六、同意声明本人已仔细阅读并理解本知情同意书的全部内容，包括埋线治疗的原理、风险、患者权利与义务等。医师已向我详细解释了治疗的相关问题，我自愿接受埋线治疗，并承担治疗可能带来的风险。患者签字：__________日期：__________若患者为未成年人或无民事行为能力人，需由监护人签字：监护人姓名：__________与患者关系：__________签字：__________日期：__________医师签字：__________日期：__________七、备注本知情同意书一式两份，患者与医疗机构各留存一份，具有同等法律效力。医疗机构名称：____