2025新版中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南

2025新版中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南一、引言营养支持是临床治疗的重要组成部分，对于成人患者的预后改善、并发症减少及康复具有关键作用。随着医学研究的不断深入和临床实践的积累，《》应运而生，旨在为临床医师、营养师等专业人员提供更科学、规范、实用的营养支持指导。二、肠外肠内营养的基本概念与评估（一）基本概念肠内营养（EN）是指经胃肠道提供营养素的营养支持方式，包括口服和管饲两种途径。其优点在于符合生理状态，能维持肠道黏膜结构和功能的完整性，减少肠道细菌移位和感染并发症的发生。肠外营养（PN）则是通过静脉途径提供营养素，适用于胃肠道功能障碍或不能经胃肠道进食的患者。（二）营养评估1.病史采集：详细了解患者的疾病史、饮食摄入情况、体重变化等。如恶性肿瘤患者可能存在食欲减退、消耗增加；慢性阻塞性肺疾病患者可能因呼吸做功增加而导致能量需求升高。2.体格检查：测量身高、体重、皮褶厚度、上臂围等指标。体重是反映营养状况的重要指标之一，短期内体重下降超过10%提示存在营养不良风险。3.实验室检查：检测血清蛋白（如白蛋白、前白蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞计数等。血清白蛋白水平低于30g/L常提示存在蛋白质营养不良。4.营养风险筛查工具：推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）进行营养风险筛查。该工具综合考虑了患者的疾病严重程度、营养状况受损程度和年龄等因素，评分≥3分提示存在营养风险，需要进行营养支持。三、肠内营养的临床应用（一）适应证1.胃肠功能正常但摄入不足的患者，如口腔疾病、吞咽困难等导致不能正常进食的患者。2.胃肠功能部分存在的患者，如短肠综合征、胃肠道瘘等。只要患者胃肠道有一定的消化和吸收功能，就应优先考虑肠内营养。3.危重症患者，早期肠内营养有助于维护肠道屏障功能，减少感染并发症的发生。（二）禁忌证1.肠梗阻患者，肠内营养可能会加重肠道梗阻症状。2.严重的肠道缺血患者，肠内营养会增加肠道负担，加重缺血情况。3.顽固性呕吐或严重腹泻患者，肠内营养可能无法耐受。（三）肠内营养制剂的选择1.整蛋白型制剂：适用于胃肠功能较好的患者。其蛋白质来源为完整的蛋白质，口感较好，可口服或管饲。2.短肽型制剂：蛋白质水解为短肽，更易于消化吸收，适用于胃肠功能轻度受损的患者。3.氨基酸型制剂：以游离氨基酸为氮源，无需消化即可直接吸收，适用于胃肠功能严重受损的患者。（四）肠内营养的给予途径1.口服：对于能够口服且胃肠道功能正常的患者，口服是首选的肠内营养途径。2.管饲：包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管和空肠造瘘管等。鼻胃管操作简单，但容易引起反流和误吸；鼻空肠管可减少反流和误吸的发生，适用于昏迷、吞咽困难等患者；胃造瘘管和空肠造瘘管适用于需要长期肠内营养支持的患者。（五）肠内营养的实施与监测1.实施原则：遵循由少到多、由慢到快、由稀到浓的原则。开始时给予少量肠内营养制剂，逐渐增加剂量和浓度，同时观察患者的耐受情况。2.监测指标：包括患者的症状（如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等）、营养指标（如体重、血清蛋白等）和生化指标（如血糖、电解质等）。定期评估患者的营养状况和肠内营养的效果，及时调整肠内营养方案。四、肠外营养的临床应用（一）适应证1.胃肠道功能障碍患者，如短肠综合征、放射性肠炎等。2.高分解代谢状态患者，如大面积烧伤、严重创伤等。3.预计禁食时间超过7天的患者。（二）禁忌证1.早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定的患者。2.严重肝功能衰竭患者，肠外营养可能会加重肝脏负担。3.急性肾功能衰竭少尿期患者，需要严格控制液体和电解质摄入。（三）肠外营养制剂的组成1.碳水化合物：常用的是葡萄糖，是肠外营养中主要的能量来源。2.脂肪：提供必需脂肪酸和能量，常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳、中长链脂肪乳等。3.蛋白质：以氨基酸形式提供，满足患者的氮需求，促进蛋白质合成。4.维生素和矿物质：补充患者所需的各种维生素和矿物质，维持机体正常代谢。（四）肠外营养的给予途径1.周围静脉：适用于短期（<2周）、营养支持需求较低的患者。但高渗性肠外营养制剂容易引起静脉炎，需要注意选择合适的静脉和控制输注速度。2.中心静脉：包括经锁骨下静脉、颈内静脉等途径置管。中心静脉管径粗、血流速度快，能够耐受高渗性肠外营养制剂，适用于长期、大量的肠外营养支持。（五）肠外营养的实施与监测1.实施原则：根据患者的营养需求和代谢状况，制定个体化的肠外营养方案。严格遵守无菌操作原则，防止感染并发症的发生。2.监测指标：包括患者的生命体征、营养指标、生化指标和凝血功能等。定期评估患者的营养状况和肠外营养的效果，及时调整肠外营养方案。同时，密切观察患者有无导管相关并发症，如感染、血栓形成等。五、特殊疾病状态下的营养支持（一）恶性肿瘤患者1.营养状况评估：恶性肿瘤患者常存在营养不良，需要定期进行营养评估，及时发现营养风险。2.营养支持方式选择：对于能够经口进食的患者，鼓励口服营养补充；对于不能经口进食或摄入不足的患者，可考虑肠内营养或肠外营养支持。3.营养制剂选择：根据患者的胃肠道功能和营养需求，选择合适的营养制剂。对于接受化疗、放疗的患者，可选择富含免疫营养物质（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）的营养制剂，以增强机体免疫力。（二）危重症患者1.早期营养支持：危重症患者处于高分解代谢状态，早期营养支持有助于改善患者的预后。建议在患者入住重症监护室（ICU）24-48小时内开始肠内营养支持。2.营养目标设定：根据患者的病情和代谢状况，设定合理的营养目标。一般来说，危重症患者的能量需求为25-30kcal/（kg·d），蛋白质需求为1.2-2.0g/（kg·d）。3.营养支持方式调整：如果患者不能耐受肠内营养，可考虑联合使用肠外营养支持。同时，密切观察患者的胃肠道功能和营养耐受情况，及时调整营养支持方案。（三）肝脏疾病患者1.肝功能评估：根据患者的肝功能情况，选择合适的营养支持方式和营养制剂。2.蛋白质摄入：对于肝功能代偿期患者，可给予正常量的蛋白质摄入；对于肝功能失代偿期患者，需要限制蛋白质摄入，以减少肝性脑病的发生风险。可选择支链氨基酸含量较高的蛋白质制剂。3.能量供应：保证足够的能量供应，以减少蛋白质的分解。能量来源以碳水化合物和脂肪为主。（四）肾脏疾病患者1.肾功能评估：根据患者的肾功能情况，调整营养支持方案。2.蛋白质摄入：对于慢性肾功能衰竭患者，需要限制蛋白质摄入，以减轻肾脏负担。可选择优质低蛋白饮食，并适当补充必需氨基酸。3.水和电解质平衡：严格控制水和电解质的摄入，维持水和电解质平衡。六、营养支持的并发症及防治（一）肠内营养并发症1.胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。主要原因包括肠内营养制剂选择不当、输注速度过快、温度过低等。防治措施包括调整肠内营养制剂的种类和浓度、减慢输注速度、保持适宜的温度等。2.代谢并发症：如高血糖、低血糖、电解质紊乱等。需要密切监测患者的血糖、电解质等指标，及时调整肠内营养方案。3.感染并发症：如吸入性肺炎等。主要原因是反流和误吸。防治措施包括抬高床头、选择合适的管饲途径、加强口腔护理等。（二）肠外营养并发症1.感染并发症：如导管相关感染，是肠外营养最常见的并发症之一。主要原因是无菌操作不严格、导管留置时间过长等。防治措施包括严格遵守无菌操作原则、定期更换导管、加强导管护理等。2.代谢并发症：如肝功能损害、脂肪超载综合征等。需要密切监测患者的肝功能、血脂等指标，及时调整肠外营养方案。3.血栓形成：主要与中心静脉导管的使用有关。防治措施包括选择合适的导管、定期进行血管超声检查、必要时使用抗凝药物等。七、营养支持的多学科团队管理营养支持是一个复杂的过程，需要多学科团队的协作。多学科团队成员包括医师、营养师、护士等。医师负责制定营养支持方案和治疗原发病；营养师负责评估患者的营养状况、制定个体化的营养计划和监测营养支持效果；护士负责肠内肠外营养的实施和护理。通过多学科团队的协作，可以提高营养支持的效果，减少并发症的发生。八、营养支持的质量控制1.建立营养支持的质量控制指标，如营养评估率、营养支持率、并发症发生率等。2.定期对营养支持的质量进行评估和分析，发现问题及时整改。3.加强对医护人员的培训，提高他们对营养支持