中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2024版）解读

中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2024版）解读一、引言睡眠对于人类的健康至关重要，良好的睡眠是维持机体正常生理功能和心理健康的基础。然而，睡眠障碍在人群中极为常见，严重影响着人们的生活质量和身体健康。失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是两种最为常见的睡眠障碍类型。失眠表现为入睡困难、睡眠维持困难、早醒以及睡眠质量下降等症状，且这些问题会显著影响日间社会功能。OSA则以睡眠过程中上呼吸道反复塌陷、阻塞，进而导致呼吸暂停和低通气为主要特征，常伴有打鼾、憋醒、日间嗜睡等表现。令人担忧的是，失眠和OSA在临床上常常同时出现，这种共病现象被称为失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停（COMISA）。COMISA并非两种疾病的简单叠加，而是相互影响、相互加重，形成恶性循环，给患者的健康带来了更为严重的威胁。研究表明，COMISA在一般人群中的患病率处于0.6%-19.3%这一区间。在失眠症状患者中，共病OSA的比例高达13.6%-77.5%；而在OSA患者里，共病失眠的比例为23.4%-88%。这种较高的共病率提示我们，在临床实践中，对于失眠或OSA患者，必须高度警惕共病的可能性。COMISA患者不仅要承受睡眠质量严重下降的痛苦，还面临着多系统不良结局的风险。睡眠呼吸暂停引发的间歇低氧、高碳酸血症以及睡眠片段化，会进一步加重失眠症状，导致患者日间思睡、疲劳、注意力减退、记忆力受损等，严重影响日常生活和工作。长期的睡眠呼吸紊乱还与高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病等多种慢性疾病的发生发展密切相关，极大地增加了全因死亡率。因此，准确诊断和有效治疗COMISA具有重要的临床意义，不仅能够改善患者的睡眠质量和生活质量，还能降低相关并发症的发生风险，减轻社会和家庭的医疗负担。为了规范COMISA的临床诊疗行为，提高诊断准确率，优化治疗方案，中国医师协会睡眠医学专业委员会和中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组组织国内部分睡眠领域专家，结合国内外COMISA诊疗实践的现状，通过全面、系统的文献证据回顾，并经过广泛、深入的讨论，制定了《中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2024版）》。本指南从流行病学、病因和危险因素、病理生理机制、临床表现、评估方法、诊断、鉴别诊断及治疗等多个方面进行了详细的归纳和总结，为临床医生提供了科学、实用的决策依据，有助于指导临床实践，提升COMISA的诊疗水平。二、流行病学2.1一般人群患病率COMISA在一般人群中的患病率波动范围较大，为0.6%-19.3%。这种较大的差异可能是由于不同研究在研究方法、样本选取、诊断标准等方面存在差异所导致。一些研究采用了大规模的人群调查，通过问卷调查和简单的睡眠监测来初步筛选患者，而另一些研究则可能选取了特定的医疗机构就诊人群，采用更为严格的多导睡眠监测（PSG）作为诊断依据。此外，不同地区的生活习惯、环境因素、遗传背景等也可能对COMISA的患病率产生影响。例如，在一些肥胖率较高、空气污染较为严重的地区，COMISA的患病率可能相对较高。2.2性别和年龄差异成人OSA的患病率存在明显的性别差异，男女比例大致为2:1-3:1。女性在不同生命阶段，由于生理和内分泌状态的变化，睡眠也会受到影响。在青春期，女性体内激素水平的波动可能导致睡眠不稳定；在孕期，由于身体负担加重、激素变化以及睡眠姿势的改变，女性更容易出现睡眠呼吸障碍和失眠症状；在更年期，雌激素水平的下降会引起潮热、盗汗等不适，进一步影响睡眠质量。各阶段女性OSA的患病率、临床特征、对机体的影响及防治策略与男性存在差异。例如，女性OSA患者可能更容易出现失眠、抑郁等精神症状，而男性则可能更多表现为打鼾、日间嗜睡。随着年龄的增长，COMISA的患病率呈上升趋势，在老年人群中更为常见。老年人由于上气道肌肉松弛、脂肪堆积、神经调节功能减退等原因，更容易发生OSA。同时，老年人常伴有多种慢性疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等，这些疾病本身或治疗药物都可能影响睡眠，导致失眠的发生。老年人的睡眠结构也会发生改变，浅睡眠时间增加，深睡眠时间减少，使得睡眠更加不稳定，进一步增加了COMISA的患病风险。2.3特殊人群患病率在一些特殊人群中，如心血管疾病患者、肥胖人群、代谢综合征患者等，COMISA的患病率显著高于普通人群。心血管疾病患者由于心脏功能受损、血液循环障碍等原因，容易出现睡眠呼吸紊乱，进而引发或加重失眠。肥胖是OSA的重要危险因素，肥胖人群颈部脂肪堆积，导致上气道狭窄，增加了呼吸暂停和低通气的发生风险。同时，肥胖患者常伴有代谢紊乱，如胰岛素抵抗、血脂异常等，这些因素也会影响睡眠，导致失眠。代谢综合征患者由于存在多种代谢异常，如高血糖、高血压、高血脂等，睡眠障碍的发生率也明显增加。此外，长期饮酒、吸烟的人群，由于酒精和尼古丁对神经系统和呼吸系统的刺激，也更容易出现COMISA。了解特殊人群的COMISA患病率，有助于临床医生在面对这些患者时，更加关注睡眠问题，及时进行筛查和诊断。三、病因和危险因素3.1失眠相关因素慢性失眠患者普遍存在生理性高觉醒状态，这种状态下交感神经持续激活，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）过度活跃，皮质醇分泌节律紊乱。皮质醇、促肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素等应激激素分泌增加，使得夜间觉醒次数增多，睡眠和呼吸稳定性遭到破坏。高觉醒状态还会导致N1期和N2期睡眠增加，N3期睡眠减少，睡眠结构失衡。在N1和N2睡眠期，上气道肌肉张力下降，气道更容易塌陷。同时，患者对CO2的反应性增高，呼吸觉醒阈值降低，环路增益增强，加上浅睡眠状态下呼吸中枢调控的不稳定性，最终促使OSA的发生。此外，慢性失眠患者常因疲劳而摄食增加，同时活动减少，导致体重增加。体重增加会使肺容量下降，上气道解剖容积降低，上气道更容易塌陷，从而诱发或加重OSA。日间社会功能受损又会导致生活方式改变，如活动减少、频繁打盹、咖啡因摄入增加等，这些因素进一步增加了对睡眠的错误感知，形成不良的睡眠认知和行为，如卧床时间过长、睡前过度使用电子设备等，从而加重入睡困难和睡眠片段化。3.2OSA相关因素颌面畸形，如小下颌、下颌后缩、腺样体肥大等，以及鼻腔和咽腔阻塞，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃体肥大等，会显著增加上气道塌陷的风险，是诱发或加重OSA的重要解剖学因素。肥胖是OSA的独立危险因素，体重指数（BMI）与OSA的严重程度呈正相关。肥胖患者颈部脂肪堆积，使上气道变窄，睡眠时更容易发生气道阻塞。此外，某些疾病，如甲状腺功能减退症，可导致黏液性水肿，引起上气道黏膜增厚、水肿，导致气道狭窄；肢端肥大症患者由于生长激素过度分泌，可导致舌体肥大、下颌骨增生，增加OSA的发生风险。长期吸烟会导致上气道黏膜炎症、水肿，增加气道阻力；饮酒会抑制呼吸中枢，使上气道肌肉松弛，加重OSA。长期服用某些药物，如镇静催眠药、抗组胺药等，也可能导致上气道肌肉松弛，诱发或加重OSA。3.3共同危险因素年龄的增长是COMISA的一个重要危险因素，随着年龄增加，上气道肌肉松弛，神经调节功能减退，睡眠结构改变，使得失眠和OSA的发生风险均增加。长期精神压力过大，会导致心理应激，使交感神经兴奋，影响睡眠质量，同时也可能通过神经内分泌调节影响上气道功能，增加COMISA的发病风险。缺乏运动导致身体机能下降，肥胖发生率增加，进而增加了COMISA的患病风险。不合理的饮食习惯，如高热量、高脂肪、高盐饮食，容易导致肥胖，也与COMISA的发生密切相关。此外，家族遗传因素在COMISA的发病中也起到一定作用，某些基因突变可能使个体对上气道塌陷和睡眠调节异常更为敏感。了解这些病因和危险因素，有助于临床医生在临床实践中对高危人群进行早期筛查和干预，预防COMISA的发生。四、病理生理机制4.1睡眠结构改变COMISA患者的睡眠结构存在明显异常。失眠导致的高觉醒状态使N1期和N2期浅睡眠增加，而N3期深睡眠减少。深睡眠对于身体的恢复和修复至关重要，深睡眠减少会导致患者醒后感觉精力未恢复，疲劳感明显。同时，OSA引起的呼吸暂停和低通气事件导致频繁的微觉醒，进一步破坏睡眠的连续性，使睡眠片段化。睡眠片段化会干扰睡眠周期的正常进行，影响睡眠的质量和效果。长期的睡眠结构改变还会影响神经系统的功能，导致神经递质失衡，如多巴胺、γ-氨基丁酸等神经递质的分泌和代谢异常，进一步加重失眠和日间嗜睡等症状。4.2呼吸调节异常在COMISA患者中，失眠引起的高觉醒状态会导致呼吸调节系统的不稳定。呼吸中枢对CO2的敏感性发生改变，呼吸觉醒阈值降低，使得在睡眠过程中，即使是轻微的呼吸阻力增加或CO2水平升高，也容易触发觉醒反应，导致呼吸暂停和低通气事件的发生。同时，OSA导致的间歇低氧和高碳酸血症会刺激呼吸中枢，使呼吸驱动增强，进一步加重呼吸调节的紊乱。这种呼吸调节异常形成了一个恶性循环，失眠加重呼吸调节紊乱，呼吸调节紊乱又进一步恶化睡眠质量，加重失眠症状。长期的呼吸调节异常还会影响心血管系统的功能，导致血压波动、心率加快，增加心血管疾病的发生风险。4.3神经内分泌紊乱慢性失眠和OSA都会引起神经内分泌系统的紊乱。失眠导致的应激反应使HPA轴过度活跃，皮质醇分泌增加。皮质醇是一种应激激素，它的长期升高会影响身体的代谢、免疫和心血管功能。同时，OSA引起的间歇低氧会刺激交感神经系统，使儿茶酚胺类物质释放增加，导致血压升高、心率加快。神经内分泌紊乱还会影响其他激素的分泌，如胰岛素、生长激素等，导致血糖、血脂代谢异常，进一步增加了肥胖、糖尿病等疾病的发生风险。此外，神经内分泌紊乱还会影响情绪调节，导致患者出现焦虑、抑郁等精神症状，进一步加重病情。了解COMISA的病理生理机制，有助于我们深入理解疾病的发生发展过程，为制定有效的治疗策略提供理论依据。五、临床表现5.1睡眠相关症状COMISA患者常见的睡眠相关症状包括入睡困难、易醒、早醒、睡眠质量差等失眠症状，以及睡眠中打鼾伴呼吸暂停、憋醒等OSA症状。入睡困难表现为躺在床上长时间无法进入睡眠状态，可能会伴有焦虑、烦躁等情绪。易醒指在睡眠过程中频繁醒来，醒来后难以再次入睡。早醒是指比正常起床时间提前醒来，且醒来后无法继续入睡。睡眠质量差则表现为睡眠浅，感觉没有睡踏实，醒后仍然感到困倦、乏力。睡眠中打鼾伴呼吸暂停是OSA的典型症状，鼾声通常响亮且不规律，呼吸暂停时间可从数秒到数十秒不等，严重时可导致憋醒，患者会突然坐起，大口喘气，伴有心慌、出汗等症状。这些睡眠相关症状严重影响患者的睡眠质量，导致患者日间功能障碍。5.2日间症状由于夜间睡眠质量差，COMISA患者在日间常出现一系列症状。日间思睡是最为常见的症状之一，患者在白天容易感到困倦，甚至在工作、学习、驾驶等活动中也会不由自主地打瞌睡，严重影响工作效率和生活安全。疲劳感明显，即使经过长时间休息，仍然感觉身体疲惫，缺乏精力。注意力减退，难以集中精力完成任务，记忆力也会受到影响，表现为记忆力下降，对近期发生的事情容易遗忘。情绪障碍也较为常见，患者可能出现焦虑、抑郁、烦躁等情绪，对生活和工作失去兴趣，影响人际关系。这些日间症状不仅降低了患者的生活质量，还可能对患者的心理健康造成严重影响，增加了心理疾病的发生风险。5.3并发症相关症状长期的COMISA可导致多种并发症，出现相应的症状。心血管系统方面，可引起高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等。高血压患者会出现头痛、头晕、心悸等症状；冠心病患者可表现为胸痛、胸闷、心悸等；心律失常患者可能有心慌、心跳异常等感觉；心力衰竭患者会出现呼吸困难、水肿等症状。代谢系统方面，可引发2型糖尿病、胰岛素抵抗、血脂异常等。2型糖尿病患者会出现多饮、多食、多尿、体重下降等症状；胰岛素抵抗和血脂异常可能没有明显的特异性症状，但长期存在会增加心血管疾病的风险。神经系统方面，可导致认知功能障碍，患者会出现记忆力减退、注意力不集中、思维迟缓、定向力障碍等症状，严重影响日常生活和社交能力。了解COMISA的临床表现，有助于临床医生及时发现疾病，进行准确的诊断和治疗。六、评估方法6.1病史采集详细的病史采集是评估COMISA的重要环节。医生应询问患者的睡眠习惯，包括入睡时间、夜间觉醒次数、起床时间、午睡情况等，了解患者的睡眠规律和睡眠质量。询问打鼾情况，如鼾声的响度、频率、是否规律，以及是否伴有呼吸暂停。呼吸暂停的目击者报告也非常重要，了解呼吸暂停的持续时间、发作频率、是否伴有憋醒等情况。了解患者的日间困倦程度，是否在日常活动中容易打瞌睡，以及对工作、学习和生活的影响。同时，还需询问患者是否有高血压、冠心病、糖尿病等合并症，以及是否存在肥胖、吸烟、饮酒等危险因素。家族史也不容忽视，了解家族中是否有睡眠障碍、心血管疾病等患者，有助于判断患者的发病风险。6.2体格检查体格检查包括测量身高、体重，计算身体质量指数（BMI），评估患者的肥胖程度。测量睡前和醒后血压，了解血压的波动情况，因为COMISA患者常伴有血压异常。测量心率，观察心率是否正常，以及是否存在心律失常。特别注意检查颌面形态，如是否存在小下颌、下颌后缩等颌面畸形；检查鼻腔，查看是否有鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔阻塞情况；检查口腔，观察是否有扁桃体肥大、舌体肥大等；检查咽喉部，评估上气道狭窄程度。此外，还需检查颈部，测量颈围，观察颈部脂肪堆积情况，因为颈部肥胖与OSA的发生密切相关。6.3睡眠监测多导睡眠监测（PSG）是诊断OSA的金标准，也是评估COMISA的重要手段。PSG可以记录患者的脑电图、眼动图、肌电图、心电图、呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度等多项指标。通过分析这些指标，可以准确评估睡眠质量和呼吸事件，确定睡眠阶段，判断是否存在呼吸暂停、低通气及其严重程度，以及是否存在低氧血症及其程度。PSG对于评估COMISA的病情严重程度和制定治疗方案具有重要意义。对于无法进行PSG监测的患者，睡眠中心外睡眠监测（OCST）可作为一种替代方法。OCST包括便携式睡眠监测设备，如腕式睡眠监测仪、指脉氧监测仪等，这些设备可以记录部分睡眠和呼吸参数，如血氧饱和度、呼吸频率等，虽然不如PSG全面，但在一定程度上也能提供有用的信息。然而，OCST的准确性相对较低，对于一些复杂病例或需要精确诊断的情况，仍建议进行PSG监测。6.4评估量表常用的评估量表包括匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、失眠严重指数量表（ISI）、艾普沃斯嗜睡量表（ESS）等。PSQI用于评估睡眠质量，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用和日间功能障碍等七个方面，得分越高表示睡眠质量越差。ISI用于评估失眠的严重程度，通过询问患者入睡困难、睡眠维持困难、早醒等症状的频率和严重程度，以及对日间功能的影响，将失眠分为无失眠、亚临床失眠、临床失眠（轻度、中度、重度）。ESS用于评估日间思睡程度，通过询问患者在八种日常活动中打瞌睡的可能性，得分越高表示日间思睡越严重。这些量表可以帮助医生更全面、客观地了解患者的睡眠情况和日间功能状态，为诊断和治疗提供参考。七、诊断7.1诊断标准COMISA的诊断需要同时满足失眠和OSA的诊断标准。失眠的诊断标准主要依据《国际睡眠障碍分类第三版》（ICSD-3），即患者存在入睡困难、睡眠维持困难、早醒或睡眠质量下降等症状，且这些症状每周至少出现3次，持续至少3个月，同时伴有日间功能障碍。OSA的诊断标准则主要依据呼吸暂停低通气指数（AHI）或呼吸紊乱指数（RDI），即每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。当AHI或RDI≥5次/h，同时伴有相关症状，如打鼾、憋醒、日间嗜睡等症状，即可诊断为OSA。当患者同时满足失眠和OSA的诊断标准时，即可确诊为COMISA。例如，患者张某，长期存在入睡困难、夜间易醒的症状，每周至少出现4次，持续了4个月，且伴有日间困倦、注意力不集中等日间功能障碍。同时，张某在睡眠监测中显示AHI为12次/h，存在睡眠中打鼾、呼吸暂停等症状。综合这些表现，张某可被诊断为COMISA。7.2病情分度COMISA的病情分度主要依据OSA的严重程度，参考指标包括AHI和夜间最低血氧饱和度（SaO2）。AHI是指每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数，是评估OSA严重程度的重要指标。根据AHI，OSA可分为轻度（AHI5-15次/h）、中度（AHI15-30次/h）和重度（AHI>30次/h）。夜间最低SaO2也是评估病情的重要参考，轻度OSA患者的夜间最低SaO2一般在85%-90%，中度患者在80%-85%，重度患者则低于80%。例如，患者李某，睡眠监测显示AHI为20次/h，夜间最低SaO2为83%，根据这些指标，李某的OSA病情为中度，其COMISA的病情也相应参照OSA的中度进行评估和治疗。准确判断病情分度对于制定合理的治疗方案至关重要，不同病情程度的患者治疗方法和强度有所差异。7.3特殊情况诊断在一些特殊情况下，COMISA的诊断可能存在一定的复杂性。例如，对于一些老年患者，由于其本身睡眠结构改变较为常见，且可能同时存在多种慢性疾病和服用多种药物，这些因素都可能影响睡眠和呼吸，导致诊断难度增加。在这种情况下，医生需要更加详细地询问病史，包括患者的睡眠习惯、用药情况、慢性疾病史等，同时结合多种评估方法，如PSG、OCST、评估量表等，进行综合判断。对于儿童患者，COMISA的诊断标准和评估方法与成人有所不同。儿童的睡眠呼吸暂停和低通气事件的判断标准、AHI的计算方法等都需要根据儿童的生理特点进行调整。此外，儿童的失眠症状可能表现为入睡困难、睡眠不安稳、夜间哭闹等，需要家长和医生仔细观察和评估。在诊断过程中，还需要考虑到儿童的生长发育情况，避免误诊和漏诊。八、鉴别诊断8.1单纯失眠单纯失眠患者主要表现为入睡困难、睡眠维持困难、早醒等失眠症状，不伴有睡眠中打鼾、呼吸暂停等OSA相关症状。在睡眠监测中，单纯失眠患者的AHI通常小于5次/h，睡眠结构主要表现为浅睡眠增多，深睡眠减少，而没有明显的呼吸事件。例如，患者王某，长期存在入睡困难和早醒的问题，但睡眠中无打鼾和呼吸暂停现象，PSG监测显示AHI为3次/h，睡眠结构以N1和N2期睡眠为主，N3期睡眠较少。根据这些表现，王某可诊断为单纯失眠，与COMISA相鉴别。8.2单纯OSA单纯OSA患者主要表现为睡眠中打鼾、呼吸暂停、憋醒等症状，日间常伴有嗜睡、疲劳等，但没有明显的失眠症状。在睡眠监测中，单纯OSA患者的AHI通常大于或等于5次/h，以阻塞型呼吸事件为主，睡眠结构主要受到呼吸事件的影响，表现为频繁觉醒、睡眠片段化。例如，患者赵某，睡眠中打鼾严重，伴有呼吸暂停，每晚呼吸暂停次数较多，日间嗜睡明显，但入睡和睡眠维持正常。PSG监测显示AHI为25次/h，睡眠结构紊乱，主要由于呼吸暂停导致频繁觉醒。赵某可诊断为单纯OSA，与COMISA相区别。8.3其他睡眠障碍发作性睡病患者主要表现为日间不可抗拒的短暂睡眠发作，可伴有猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉等症状。与COMISA不同，发作性睡病患者的睡眠发作通常是突然发生的，且在不适当的场合，如工作、吃饭、驾驶时发作，而COMISA患者的日间嗜睡主要是由于夜间睡眠质量差导致。在睡眠监测中，发作性睡病患者可能出现睡眠潜伏期缩短、快速眼动期（REM）睡眠提前出现等特征。不宁腿综合征患者主要表现为下肢不适感，如蚁走感、刺痛感、烧灼感等，迫使患者不停地活动下肢以缓解症状，常在休息或睡眠时加重。与COMISA相比，不宁腿综合征患者的主要症状是下肢不适，而不是失眠和呼吸暂停。睡眠监测中可能发现周期性腿动，这与COMISA的呼吸事件不同。周期性腿动障碍患者在睡眠中会出现周期性的腿部肌肉收缩，导致睡眠片段化。但该疾病主要表现为腿部运动，而COMISA主要是呼吸问题，通过睡眠监测可以明确鉴别。在临床诊断中，需要仔细询问患者的症状表现，结合睡眠监测等检查手段，准确鉴别COMISA与其他睡眠障碍，避免误诊和漏诊。九、治疗9.1治疗目标COMISA的治疗目标是改善睡眠质量，缓解失眠和OSA的症状，提高日间功能，减少并发症的发生风险，降低心血管疾病、代谢紊乱等不良事件的发生率，最终提高患者的生活质量和健康水平。具体而言，要消除或减轻睡眠中的呼吸暂停和低通气事件，纠正低氧血症，改善睡眠结构，使患者能够获得充足、高质量的睡眠。同时，缓解失眠症状，如入睡困难、睡眠维持困难等，让患者能够顺利入睡并保持良好的睡眠状态。改善日间功能，减轻日间嗜睡、疲劳、注意力不集中等症状，提高患者的工作和生活能力。通过有效的治疗，降低高血压、冠心病、糖尿病等并发症的发生风险，减少因睡眠障碍导致的不良健康结局。9.2心理和行为治疗失眠认知行为治疗（CBT-I）是COMISA患者的首选初始治疗方法。CBT-I主要包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知疗法和放松疗法等多个方面。睡眠卫生教育旨在帮助患者建立良好的睡眠习惯，如保持规律的作息时间，每天尽量在相同的时间上床睡觉和起床；创造有利于睡眠的环境，保持卧室安静、黑暗和凉爽；避免在晚上摄入咖啡因、尼古丁和大量液体，以免影响睡眠。刺激控制疗法通过一系列规则来帮助患者建立床与睡眠之间的正确联系，如只有在感到困倦时才上床睡觉；如果15-20分钟内无法入睡，就离开床，到另一个房间做一些放松的活动，直到感到困倦再回到床上；不在床上进行与睡眠无关的活动，如看电视、玩手机、工作等。睡眠限制疗法通过限制患者在床上的时间，使其睡眠时间接近实际睡眠时间，从而提高睡眠效率。认知疗法主要是帮助患者识别和纠正与睡眠相关的不良认知和观念，如对睡眠的过度担忧、认为自己必须睡够一定时间才能保持健康等，以减轻焦虑情绪，改善睡眠。放松疗法则通过各种放松技巧，如深呼吸、渐进性肌肉松弛、冥想等，帮助患者缓解身心紧张，促进睡眠。多项研究表明，CBT-I可以显著改善COMISA患者的失眠症状，提高睡眠质量，同时对OSA的治疗也有一定的辅助作用。例如，一项针对COMISA患者的研究发现，经过8周的CBT-I治疗，患者的失眠严重程度指数（ISI）评分显著降低，睡眠质量得到明显改善，同时AHI也有所下降。健康教育和睡眠卫生教育虽然对COMISA患者有一定的帮助，但不建议单独使用，应联合其他治疗方式。例如，可与CBT-I相结合，进一步强化患者对睡眠健康的认识和良好睡眠习惯的养成。伴有日间过度思睡（EDS）的COMISA患者在使用刺激控制疗法和睡眠限制疗法时，需要特别注意可能加重EDS，导致事故发生的风险。因此，在治疗过程中需要密切监控EDS的风险，谨慎使用这两种疗法。例如，可以适当调整刺激控制疗法和睡眠限制疗法的强度和实施时间，避免患者在日间因过度困倦而发生危险。动机访谈（MI）是一种以患者为中心的沟通方式，旨在激发患者改变行为的内在动机。在COMISA患者进行无创气道正压通气（NPPV）治疗前，通过MI可以提高患者使用NPPV治疗的依从性。医生可以与患者进行深入的交流，了解患者对疾病的认识和对治疗的态度，帮助患者认识到NPPV治疗的重要性和必要性，解决患者对治疗的疑虑和担忧，从而提高患者接受治疗的积极性和主动性。CBT-I可以联合MI，提高CBT-I治疗中行为干预开始和维持的效果。MI可以帮助患者更好地理解和接受CBT-I的治疗理念和方法，增强患者执行行为干预措施的动力和决心。例如，在实施刺激控制疗法和睡眠限制疗法时，MI可以帮助患者克服初期的困难和不适，坚持按照治疗方案进行治疗，从而提高治疗的成功率。肌功能治疗是一种通过训练口腔和咽喉部肌肉，增强肌肉力量和协调性，以改善上气道功能的治疗方法。对于COMISA患者，可以选择肌功能治疗作为辅助治疗，以改善睡眠中的呼吸事件，提高睡眠质量，降低日间思睡。例如，患者可以进行一些简单的口腔和咽喉部肌肉训练，如舌头前伸、后缩、左右摆动，以及吞咽训练、发声训练等。运动训练对COMISA患者也有一定的益处。建议患者进行4-5次/周的有氧运动，每次运动时间为60分钟，持续至少8-12周，并长期坚持。有氧运动可以增强心肺功能，提高身体的代谢水平，有助于减轻体重，改善上气道功能，从而缓解OSA的症状。同时，运动还可以调节神经系统功能，缓解焦虑和抑郁情绪，对改善失眠症状也有一定的帮助。例如，患者可以选择快走、慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动方式。9.3药物治疗9.3.1苯二氮䓬类受体激动剂在关注个体反应差异性的前提下，对于COMISA患者，建议短期给予右佐匹克隆治疗，以改善失眠症状。右佐匹克隆是一种新型的非苯二氮䓬类催眠药物，具有起效快、半衰期短、不良反应相对较少等优点。研究表明，右佐匹克隆可以有效缩短COMISA患者的入睡时间，增加睡眠时间，提高睡眠质量。同时，右佐匹克隆还可以提高NPPV压力滴定成功率和使用的依从性。例如，一项研究发现，在使用NPPV治疗前给予COMISA患者右佐匹克隆治疗，患者在NPPV压力滴定过程中的配合度更高，更容易达到合适的治疗压力，且在后续使用NPPV治疗时的依从性也更好。然而，不推荐使用苯二氮䓬类药物（BZDs）治疗COMISA。BZDs虽然可以帮助患者入睡，但会抑制呼吸中枢，加重OSA患者的呼吸暂停和低通气事件，导致低氧血症加重。此外，BZDs还可能引起日间困倦、头晕、记忆力减退等不良反应，长期使用还会产生药物依赖性和耐受性。同样，不建议使用唑吡坦和扎来普隆治疗COMISA。唑吡坦和扎来普隆虽然也是非苯二氮䓬类催眠药物，但在COMISA患者中的应用效果和安全性尚缺乏足够的研究证据支持，且它们也可能对呼吸产生一定的抑制作用，增加呼吸事件的风险。9.3.2褪黑素和褪黑素受体激动剂不推荐使用褪黑素治疗COMISA的失眠症状。虽然褪黑素是一种内源性的激素，参与调节睡眠-觉醒周期，但外源性补充褪黑素在COMISA患者中的疗效并不确切，且其安全性和长期使用的影响也存在一定的不确定性。然而，对于大于55岁的COMISA患者，推荐可短期使用褪黑素缓释片治疗失眠症状。随着年龄的增长，人体自身分泌褪黑素的能力下降，对于老年COMISA患者，适当补充褪黑素缓释片可能有助于改善睡眠。雷美替胺是一种褪黑素受体激动剂，建议可使用其治疗COMISA的失眠症状。雷美替胺可以特异性地激动褪黑素MT1和MT2受体，调节睡眠-觉醒节律，从而改善失眠。它不具有成瘾性和药物依赖性，对呼吸的影响较小，适用于COMISA患者。阿戈美拉汀也是一种具有褪黑素受体激动作用的药物，同时还具有5-羟色胺2C受体拮抗作用。建议可使用阿戈美拉汀治疗COMISA的失眠症状。阿戈美拉汀不仅可以改善睡眠，还对伴有焦虑、抑郁等情绪障碍的COMISA患者有一定的治疗作用，因为它可以调节神经递质系统，改善情绪状态。9.3.3食欲素受体拮抗剂食欲素是一种由下丘脑分泌的神经肽，参与调节觉醒和食欲。食欲素受体拮抗剂可以通过阻断食欲素信号通路，减少觉醒驱动力，从而改善失眠症状。对于COMISA患者，建议短期使用食欲素受体拮抗剂治疗失眠症状。例如，苏沃雷生是一种新型的食欲素受体拮抗剂，已被批准用于治疗失眠。研究显示，苏沃雷生可以有效改善COMISA患者的入睡困难和睡眠维持困难，提高睡眠质量。然而，由于食欲素受体拮抗剂的应用时间相对较短，其长期安全性和有效性还需要进一步的研究观察。9.3.4具有镇静催眠作用的抗抑郁药物对于COMISA患者，建议可以短期使用多塞平治疗失眠症状。多塞平是一种三环类抗抑郁药物，具有较强的抗组胺和抗胆碱能作用，小剂量使用时可以改善失眠症状。研究表明，多塞平可以有效减少COMISA患者的夜间觉醒次数，延长睡眠时间。同时，建议对COMISA患者短期使用多塞平以提高NPPV使用的依从性。多塞平的镇静作用可以帮助患者在使用NPPV时更容易入睡，减少因佩戴面罩等不适导致的睡眠障碍，从而提高患者对NPPV治疗的接受度和依从性。曲唑酮是一种四环类抗抑郁药物，具有镇静催眠作用。建议可以使用曲唑酮治疗COMISA的失眠。曲唑酮可以通过调节5-羟色胺等神经递质系统，改善睡眠质量，尤其适用于伴有焦虑、抑郁情绪的COMISA患者。此外，建议使用曲唑酮提高COMISA患者NPPV使用时的依从性。曲唑酮的镇静作用和改善情绪的作用可以帮助患者更好地适应NPPV治疗，减少治疗过程中的焦虑和不适感，从而提高依从性。米氮平是一种去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药物，具有一定的镇静作用。不建议长期单独使用米氮平治疗COMISA的失眠症状，因为长期使用可能会导致体重增加、代谢紊乱等不良反应。然而，建议可以短期使用米氮平改善COMISA使用NPPV治疗时的依从性。在NPPV治疗初期，短期使用米氮平可以帮助患者缓解因治疗带来的紧张和焦虑情绪，提高睡眠质量，从而提高对NPPV治疗的依从性。9.4无创气道正压通气（NPPV）治疗对于无显著并发症的COMISA患者，推荐使用实验室的持续气道正压通气治疗（CPAP）或者家庭自动气道正压通气治疗（APAP）进行压力滴定。CPAP是通过持续向气道内输送一定压力的气体，撑开塌陷的气道，防止呼吸暂停和低通气事件的发生。APAP则可以根据患者睡眠时的呼吸状况自动调整气道压力，更加智能化和舒适。压力滴定的目的是确定患者所需的最佳治疗压力，以确保治疗效果。研究表明，CPAP和APAP在改善COMISA患者的睡眠呼吸紊乱、提高血氧饱和度、缓解日间嗜睡等方面都有显著效果。例如，一项随机对照试验发现，接受CPAP治疗的COMISA患者在治疗3个月后，AHI明显降低，日间嗜睡程度显著减轻，生活质量得到明显改善。对于COMISA患者，推荐持续使用CPAP或者APAP治疗。持续治疗可以维持气道的通畅，防止呼吸事件的再次发生，持续改善睡眠质量和身体的缺氧状态。长期坚持使用NPPV治疗可以有效降低心血管疾病、糖尿病等并发症的发生风险。对于不耐受CPAP或者APAP的患者、使用CPAP治疗压力超过15cmH₂O的患者，以及合并肺泡低通气疾病，如慢性阻塞性肺病、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征患者，推荐使用双水平气道正压通气（BPAP）。BPAP在吸气相和呼气相提供不同的压力，吸气相压力较高，帮助患者克服气道阻力，呼气相压力较低，使患者呼吸更加舒适。对于依从性差的患者或难以耐受CPAP的患者，可以选择改良压力模式的NPPV治疗。改良压力模式可以根据患者的具体情况，如呼吸暂停和低通气的类型、严重程度等，调整压力的变化方式和幅度，以提高患者的耐受性和依从性。如果患者无特殊偏好，推荐首选鼻罩进行NPPV治疗。鼻罩相对舒适，对患者的面部影响较小，且不易引起漏气。同时，推荐使用加温湿化减少NPPV的不良反应。加温湿化可以避免干燥的气体对气道的刺激，减少口鼻干燥、鼻塞等不适症状，提高患者的舒适度和依从性。对于存在明显睡眠呼吸障碍临床表现的急需采取治疗者，以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长，引发严重低氧，可能发生意外者，分夜方案为有效的应急措施之一。分夜方案是指在同一晚上，前半部分进行压力滴定，后半部分使用滴定好的压力进行治疗。分夜方案可以在较短时间内确定患者的治疗压力，及时改善患者的呼吸状况，减少因严重低氧导致的意外风险。例如，患者陈某，存在明显的睡眠呼吸障碍临床表现，急需采取治疗。采用分夜方案进行压力滴定和治疗后，患者的呼吸暂停事件明显减少，血氧饱和度得到提高，有效缓解了病情。9.5口腔矫治器治疗对于轻、中度OSA合并轻度失眠的COMISA患者，如存在佩戴NPPV的禁忌证或不能耐受NPPV治疗，推荐使用口腔矫治器治疗。口腔矫治器通过改变下颌、舌或软腭的位置，扩大上气道，减少呼吸暂停和低通气事件的发生。例如，下颌前移矫治器可以将下颌向前下方移动，增加舌后气道间隙，从而改善气道通畅性。口腔矫治器治疗具有方便、无创、可自行摘戴等优点，患者的依从性相对较高。对于重度OSA的COMISA患者，不推荐单独使用口腔矫治器治疗，可考虑与NPPV联合应用。重度OSA患者的气道阻塞较为严重，单独使用口腔矫治器可能无法有效改善呼吸状况。与NPPV联合应用时，口腔矫治器可以辅助NPPV，进一步提高治疗效果。例如，患者刘某，为重度OSA合并轻度失眠的COMISA患者，单独使用口腔矫治器治疗效果不佳。在联合NPPV治疗后，呼吸暂停和低通气事件明显减少，睡眠质量得到显著改善。在选择口腔矫治器时，需要根据患者的口腔结构、牙齿状况等进行个性化定制，以确保矫治器的舒适度和有效性。同时，在佩戴口腔矫治器过程中，患者需要定期复诊，检查矫治器的佩戴情况和治疗效果，及时调整矫治器的参数。9.6手术治疗手术治疗主要适用于存在明确上气道解剖结构异常的COMISA患者，如腺样体肥大、扁桃体肥大、鼻中隔偏曲、鼻息肉、小下颌、下颌后缩等。手术的目的是通过去除阻塞因素，扩大上气道，改善呼吸状况。例如，腺样体和扁桃体切除术可以去除肥大的腺样体和扁桃体，增加咽腔的通气空间；鼻中隔矫正术可以纠正鼻中隔偏曲，改善鼻腔通气；颌面外科手术，如下颌骨前移术，可以通过改变颌骨的位置，扩大上气道。