结肠炎病历书写范文大全

结肠炎病历书写范文大全一、一般信息患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]民族：[具体民族]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现腹痛，疼痛部位以左下腹为主，呈隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，伴腹泻，大便每日[X]次，为不成形便，可见少量黏液及脓血，无里急后重感。曾于当地诊所就诊，诊断为“肠炎”，给予“诺氟沙星”等药物治疗（具体剂量不详），症状稍有缓解，但仍有反复。此后上述症状间断发作，未系统诊治。[X]天前，患者因饮食不节（进食辛辣食物）后上述症状加重，腹痛较前明显，呈阵发性绞痛，每日发作[X]次，每次持续[X]分钟不等，腹泻次数增多至每日[X]次，为稀水样便，黏液脓血较前增多，伴里急后重感，无发热、恶心、呕吐等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“结肠炎待查”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，小便正常，体重较前下降约[X]kg。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，饮食不规律，喜食辛辣食物。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，子女均体健。七、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传病史及传染病史。八、体格检查（一）生命体征体温：[具体体温]℃脉搏：[具体脉搏]次/分呼吸：[具体呼吸]次/分血压：[具体血压]mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。（三）皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。（四）头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。（五）颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。（六）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。（七）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约[X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。（九）神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及辅助检查（一）血常规白细胞计数：[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比：[具体百分比]%，血红蛋白：[具体数值]g/L，血小板计数：[具体数值]×10⁹/L。（二）粪便常规外观：黏液脓血便，白细胞：[具体数值]/HP，红细胞：[具体数值]/HP，潜血试验：阳性。（三）粪便培养未培养出致病菌。（四）生化检查肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均正常。（五）凝血功能凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等均正常。（六）自身抗体检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均阴性。（七）结肠镜检查进镜至回盲部，退镜观察，直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂及浅溃疡，表面覆有脓性分泌物，病变呈连续性分布，血管纹理模糊。病理活检提示：黏膜慢性炎症，可见隐窝脓肿。（八）腹部CT腹部未见明显占位性病变，肠壁稍增厚。十、初步诊断溃疡性结肠炎（活动期，中度）十一、诊断依据（一）临床表现1.反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便[X]年，此次因饮食不节加重[X]天。2.左下腹压痛明显，肠鸣音活跃。（二）实验室及辅助检查1.粪便常规可见大量白细胞、红细胞，潜血试验阳性。2.结肠镜检查提示直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，散在糜烂及浅溃疡，病理活检可见隐窝脓肿。十二、鉴别诊断（一）慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿，有浅表溃疡，但病变一般不呈连续性分布。该患者粪便培养未培养出致病菌，结肠镜表现为连续性病变，故可与之鉴别。（二）阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，粪便中可找到阿米巴滋养体或包囊，结肠镜检查可见散在的溃疡，边缘潜行，周围有红晕。该患者病变主要在直肠、乙状结肠，粪便中未找到阿米巴滋养体或包囊，故可排除。（三）克罗恩病病变呈节段性分布，可累及全消化道，常见于回肠末端和邻近结肠，临床表现为腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成等，结肠镜检查可见纵行溃疡、鹅卵石样改变等。该患者病变呈连续性分布，无腹块、瘘管形成等表现，故可与之鉴别。（四）结直肠癌多见于中老年人，可出现腹痛、腹泻、便血等症状，结肠镜检查及病理活检可明确诊断。该患者年龄较轻，结肠镜未见明显占位性病变，病理活检未提示癌细胞，故可排除。十三、诊疗计划（一）一般治疗1.休息：嘱患者卧床休息，减少体力消耗。2.饮食：给予清淡、易消化、少渣饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。3.心理护理：向患者解释病情，消除其紧张、焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。（二）药物治疗1.氨基水杨酸制剂给予美沙拉嗪肠溶片[具体剂量]g，每日[具体次数]次口服，以抑制肠道炎症反应。2.糖皮质激素对于中度活动期患者，可短期应用糖皮质激素。给予泼尼松[具体剂量]mg，每日[具体次数]次口服，待症状缓解后逐渐减量。3.益生菌给予双歧杆菌四联活菌片[具体剂量]片，每日[具体次数]次口服，调节肠道菌群。4.对症治疗对于腹痛明显者，可给予山莨菪碱[具体剂量]mg，必要时肌肉注射，以缓解肠道痉挛；对于腹泻严重者，可给予蒙脱石散[具体剂量]g，每日[具体次数]次口服，以止泻。（三）病情观察1.密切观察患者腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状的变化，记录大便次数、性状及量。2.监测患者生命体征、血常规、粪便常规等指标的变化，了解病情的进展及治疗效果。3.观察药物不良反应，如出现恶心、呕吐、皮疹等不适，及时处理。（四）健康教育1.向患者及家属介绍溃疡性结肠炎的病因、临床表现、治疗方法及注意事项，提高其对疾病的认识。2.指导患者合理饮食，避免食用诱发疾病发作的食物。3.嘱患者按时服药，定期复查，如有不适及时就诊。十四、病程记录（一）首次病程记录[记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具体时间]前无明显诱因出现腹痛、腹泻伴黏液脓血便，曾于当地诊所就诊，诊断为“肠炎”，给予药物治疗后症状稍有缓解，但仍有反复。[X]天前因饮食不节症状加重。入院查体：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志清楚，精神欠佳，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，粪便常规可见大量白细胞、红细胞，潜血试验阳性，结肠镜检查提示直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，散在糜烂及浅溃疡，病理活检可见隐窝脓肿。初步诊断：溃疡性结肠炎（活动期，中度）。诊断依据：患者有反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便的临床表现，结肠镜检查及病理活检支持溃疡性结肠炎的诊断。鉴别诊断：需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、克罗恩病、结直肠癌等疾病相鉴别。诊疗计划：给予一般治疗、药物治疗，密切观察病情变化，同时进行健康教育。（二）日常病程记录1.[记录日期1][具体时间1]患者入院后经美沙拉嗪肠溶片、泼尼松等药物治疗，今日腹痛症状较前有所缓解，腹泻次数减少至每日[X]次，仍为稀便，可见少量黏液及脓血。生命体征平稳，体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。2.[记录日期2][具体时间2]患者腹痛明显减轻，仅偶有隐痛，腹泻次数进一步减少至每日[X]次，大便性状较前改善，黏液脓血明显减少。复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比较前下降，粪便常规可见少量白细胞、红细胞，潜血试验弱阳性。继续当前治疗，同时注意观察药物不良反应。3.[记录日期3][具体时间3]患者病情稳定，腹痛基本消失，腹泻每日[X]次，为成形便，无黏液及脓血。查体：左下腹无压痛，肠鸣音正常。考虑患者症状缓解，开始逐渐减少泼尼松剂量，继续口服美沙拉嗪肠溶片及双歧杆菌四联活菌片巩固治疗。4.[记录日期4][具体时间4]患者一般情况良好，无腹痛、腹泻等不适症状。复查血常规、粪便常规均正常。今日出院，嘱患者出院后继续按时服药，注意饮食，避免劳累及精神紧张，定期复查结肠镜。十五、出院小结（一）入院日期[具体入院日期]（二）出院日期[具体出院日期]（三）住院天数[具体天数]天（四）入院诊断溃疡性结肠炎（活动期，中度）（五）出院诊断溃疡性结肠炎（缓解期）（六）诊疗经过患者入院后完善相关检查，明确诊断为溃疡性结肠炎（活动期，中度）。给予美沙拉嗪肠溶片、泼尼松、双歧杆菌四联活菌片等药物治疗，同时进行一般治