医院培训课件：《支气管镜在儿童肺炎支原体肺炎的诊治应用》

支气管镜在儿童肺炎支原体肺炎的

诊治应用

内

容目前儿童肺炎支原体肺炎临床特点指南关于支气管镜应用的指导支气管镜在诊断方面的应用支气管镜在治疗方面的应用（肺不张、塑型性支气管炎、坏死性肺炎、闭塞性支气管炎、闭塞性细支气管炎等的应用）今年支原体肺炎“来势汹汹”--热搜话题今年支原体肺炎“来势汹汹”日间输液排队长龙夜间急诊人满为患MP概述支原体是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中的最小者。支原体广泛分布自然界，有80余种。肺炎支原体属于支原体的一个类别，因其一端有一种特殊的末端结构，能使支原体粘附于呼吸道粘膜上皮细胞表面，引起肺部感染，所以被称为肺炎支原体支原体肺炎每3-7年出现地区周期性流行，流行时间可长达1年，流行年份的发病率可达到非流行年份的数倍专家认为今年是肺炎支原体流行大年流行特点发病率高并发症率高重症率高耐药率高临床诊治重点早期发现重症和危重症合理救治重症和危重症避免死亡和后遗症早期发现重症和危重症策略把握MUMPP：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生综合判断临床和影像学表现，是诊断MPP、判断类型、病情以及并发症的重要依据熟悉重症和危重症的早期预警指标熟悉严重肺内、肺外并发症以及后遗症的识别MPP临床分型*影像学表现为（1）者，需考虑存在黏液栓堵塞和PB；对于CRP、LDH和D-二聚体等明显升高者，也需考虑日后有发展为NP的可能；还应考虑并存PE或混合感染的可能。本型易遗留闭塞性支气管炎，伴有细支气管炎者，可同时遗留闭塞性细支气管炎。影像学表现为（2）的患儿，多有过敏体质，常出现喘息和气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住ICU以及机械通气疗效不佳的原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。目前临床医生对MP细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊，需加强认识符合下列表现中的任何一项：持续高热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，体温高峰无下降趋势出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。这些表现与病变重、合并塑形性支气管炎、哮喘发作、胸腔积液和肺栓塞等有关出现肺外并发症，但未达到危重症标准静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度≤0.93影像学表现以下情况之一者*：（1）单个肺叶≥2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；(2)单肺弥漫性或双侧≥4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24-48h进展超过50%CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的严重肺外并发症，需行机械通气等生命支持者不符合重症表现者，病程多在7-10d左右，一般预后良好，不遗留后遗症临床分型轻症重症危重症重症和危重症的早期预警指标

以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：（1）治疗后72h持续高热不退（2）存在感染中毒症状（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟重要肺内并发症的识别每例MPP需在入院时及时评估有无肺内并发症，特别警惕具有潜在生命危险以及可遗留后遗症的重要并发症，如塑形性支气管炎、肺栓塞以及坏死性肺炎等，前二者常在病情达高峰即病程7-10天左右出现，坏死性肺炎为晚期并发症，但可根据临床、影像学表现以及炎症指标等预测是否发生对于存在持续高热、2/3叶以上的肺实变，尤其是整叶实变者，应警惕塑形性支气管炎、肺栓塞以及坏死性肺炎的可能性坏死性肺炎患儿一般C反应蛋白（CRP）明显升高，常超过100mg/L,支气管黏膜也发生坏死肺栓塞患儿也可表现为胸膜下楔形实变，CRP和D-二聚体常明显升高，塑形性支气管炎患儿CRP可正常或轻度升高，明显升高者较少支气管镜指征-儿童肺炎支原体肺炎指南意见轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗怀疑有黏液栓堵塞和PB的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。患儿病情危重、一般情况差、预计黏液栓和塑形物取出难度大等情况存在时,需全身麻醉,可采用负压吸引、活检钳、异物钳、冷冻、刷取等方法注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并PE者应慎用国家卫生健康委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].MPP诊疗流程图国家卫生健康委员会.儿童肺炎支原体肺炎诊治指南(2023版)[EB/OL].[2023-02-15].临床表现影像学病原学MPP临床表现影像学肺外并发症重症联合治疗危重症轻症抗支原体糖皮质激素支气管镜IVIG混合感染抗凝并发症生命支持对症呼吸支持其他支持大环内酯类无反应四环素类喹诺酮类皮肤损害脑炎哮喘NPPE胸腔积液PB支气管镜指征支气管镜下介入治疗对合并有黏液栓堵塞/塑形支气管炎的重症MPP患儿疗效肯定，应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。麻醉方式和治疗方法根据患儿病情决定，并应注意禁忌证和操作方法早治疗需要早识别，如何做到早识别？临床征象判断和影像学判读非常重要，同样及时的诊断性内镜检查也很重要支气管镜指征-支气管镜指南意见支气管镜在诊断中的应用-病原学检查支气管镜凭借其能直观检查支气管病变、深部采样和刷检等特点，在临床得到广泛应用，支气管镜从下呼吸道获取标本的主要方法：取病变部位的灌洗液及防污染毛刷刷检支气管镜在诊断中的应用-病原学检查我院儿童呼吸科按照诊疗规范，对符合诊疗条件的患儿进行肺泡灌洗液及刷检资料和检测，多为重症肺炎患儿，支原体检测阳性率较高支气管镜在诊断中的应用-镜下表现支气管镜下表现与病程以及病情严重程度有关轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起，管腔可有分泌物部分MUMPP、SMPP以及RMPP患儿支气管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可坏死、脱落或溃疡形成，甚者软骨破坏和裸露，部分病例约在病程2周后出现管腔通气不良、增生、狭窄和闭塞镜下表现既可单独存在，也常合并呈现支气管镜在诊断中的应用-形态学表现充血潮红、糜烂溃疡粘稠脓性分泌物炎性小结节突起水肿-纵形皱襞支气管镜在诊断中的应用-形态学表现支气管狭窄塑型物形成黏膜坏死袖套样脱落支气管闭塞支气管镜在治疗中的应用针对重症支原体肺炎应采取不同侧重的综合治疗方案：重症病例常在发热后7~10天，少数在5天左右病情加重达高峰，此时为最佳治疗窗口期，病程14天以后仍持续发热、病情无好转者，常遗留后遗症重症MPP治疗：采取不同侧重的综合治疗，即在抗感染，联合糖皮质激素、预防性抗凝治疗等药物治疗基础上，可依病情选择支气管镜介入治疗支气管镜在治疗中的作用-肺不张病例一：王冕轩，男12岁，因为“发热、咳嗽8天”入院，入院后查tngs提示肺炎支原体，肺炎支原体耐药基因序列数4937，入院后给予“阿奇霉素”抗感染及对症支持治疗，同时行支气管镜术，术后患儿恢复良好。入院后，行支气管镜术，术中可见大量黏液脓栓支气管镜在治疗中的作用-肺不张2023年9月3日治疗前肺部CT提示肺炎并右中叶肺不张2023年10月5日复查肺部CT：肺炎并肺不张基本吸收患儿经抗感染等治疗，同时行支气管镜治疗后，症状缓解出院，1月后复查肺部CT肺炎并肺不张基本吸收支气管镜在治疗中的作用-塑型性支气管炎塑形性支气管炎发生在气管和主支气管，有生命危险，其他部位可导致气促和病情迁延，需要及时治疗，延迟治疗也是导致后遗症的原因2023年7月19日入院时肺部CT病例二：患儿张*晨，男，4岁3月；主诉：发热伴咳嗽2天，喘息1天入院时肺部CT提示：右肺下叶感染；右肺下叶支气管内软组织影，支气管异物可能支气管镜在治疗中的作用-塑型性支气管炎入院第二天，行支气管镜检查及肺泡灌洗、塑型物取出术，并将取出物送病理学检查支气管镜在治疗中的作用-塑型性支气管炎患儿术后症状缓解，2月后复查肺部CT，未见异常支气管镜在治疗中的作用-坏死性肺炎坏死性MPP是最难治的类型，往往存在过度免疫炎症反应，可能有混合感染，常并存肺栓塞等临床常因严重免疫炎症反应导致CRP明显升高，易误判为混合感染，从而不用糖皮质激素或者应用剂量不足以抑制过强的炎症反应，导致高热持续、肺部实变不见吸收、病程延长、后续感染以及后遗症概率增加MPP实变型无论是以黏液堵塞为主的类型还是坏死性肺炎类型，均易遗留闭塞性支气管炎，若系黏液栓堵塞同时又合并细支气管炎表现，则可同时发生闭塞性细支气管炎，均应及时进行支气管镜介入治疗，故无治疗条件单位需及时将患儿转诊影像学表现为细支气管炎型，尤其呈双肺弥漫性改变者，常出现喘息和气促，可发展为呼吸衰竭，有混合感染可能，可合并支气管炎，出现黏液栓堵塞导致肺不张形成，病情迁延，易遗留闭塞性细支气管炎支气管镜在治疗中的作用-坏死性肺炎方法：回顾性分析苏州市儿童医院2013年1月1日至2020年1月31日住院的临床诊断为NP的患儿31例。观察组共纳入11例MPNP患儿，其余20例合并其他病原体患儿纳入对照组。分析其临床表现、实验室资料、影像学表现、治疗及结果。结果：非肺炎支原体坏死性肺炎（N-MPNP）组发生呼吸困难病例的比例明显高于肺炎支原体坏死性肺炎（MPNP）组。MPNP组所有患者的LDH水平均高于正常值，中位数为805.0U/L，明显高于N-MPNP组（414.0）。N-MPNP组的白细胞（WBCs）计数为17.8(11.1–21.7)×109/L，明显明显高于MPNP组(10.2[6.3-14.1]×109/L;P<0.05)。MPNP组平均肺坏死时间为20.9±6.9天，高于N-MPNP组(16.8±6.1d).N-MPNP组（19例，95%）其中，2例患者最多接受了支气管镜灌洗4次，MPNP组仅出现塑型性支气管炎（3例；P=0.037）。MPNP组住院时间为18（10-22）天，N-MPNP组住院时间为23.5（13.5-47天）天，两组间无明显差异。坏死性肺炎的影像学变化芦*轩，女，9岁，间断发热20天伴咳嗽丁*宸，男，6岁，咳嗽9天、发热6天张*溪--支气管胸膜瘘形成，2月后完全吸收支气管镜在治疗中的作用-坏死性肺炎病例三：患儿张*晨，女，7岁6月主诉：咳嗽11天，发热10天肺泡灌洗液提示肺炎支原体感染，在院给予“阿奇霉素”抗感染及支气管镜术治疗后，患儿症状缓解出院支气管镜在治疗中的作用-坏死性肺炎治疗后，复查肺部CT提示肺部病灶大部分吸收7月6日治疗前肺部CT8月10日治疗后复查肺部CT支气管镜在治疗中的作用-闭塞性支气管炎对于容易发生闭塞性支气管炎的高危人群,当MPP急性炎症控制后，无论有无持续咳嗽或气促的表现，当出现以下表现之一时，可诊断本病：支气管镜发现亚段及次亚段支气管远端闭塞，伴或不伴近端管腔扩张胸部影像学显示肺不张超6月病程未完全吸收或近3月内病灶变化不明显对于发生时间短、气管走行无迂曲的膜性闭塞性支气管炎病例，可采用激光消融、活检钳夹及球囊扩张等介入方法实现气道再通。对于镜下诊断＞3个月、闭塞远端小气道走行不清、闭塞累及气道广泛者，不建议介入治疗糖皮质激素具有抑制纤维组织增生，促进吸收的作用，病程早期（膜性闭塞性支气管炎期）应用可能有效支气管镜在治疗中的作用-闭塞性支气管炎病例四：患儿潘*蕊，女，7岁3月主诉：间断咳喘1月余于外院反复住院治疗3次，效不佳，转入我院入院查体：呼吸平稳，右肺呼吸音稍低，可及少许湿罗音2.21当地医院肺部CT支气管镜在治疗中的作用-闭塞性支气管炎3月6日肺部CT4月27日肺部CT支气管镜在治疗中的作用-闭塞性支气管炎气管镜下行活检钳钝性分离和球囊扩张术支气管镜在治疗中的作用-闭塞性支气管炎患儿于3月30日、4月2日、4月27日多次行支气管镜术，并给予活检钳夹、球囊扩张治疗后，仍有部分气道闭塞闭塞性细支气管炎的早期识别与治疗在病程2~3周以后，需注意有无闭塞性细支气管炎的可能，当MPP急性炎症控制后，一旦出现下列三项之一，应考虑本病，并进行HRCT检查确诊：运动耐力下降，或持续喘息或新出现喘息、呼吸费力肺部湿性啰音不消失或出现胸骨上凹陷肺功能提示小气道阻塞糖皮质激素早期治疗是治疗关键，支气管镜灌洗清除细支气管内分泌物以及混合感染治疗可根据病情考虑应用。支气管镜在治疗中的作用-闭塞性细支气管炎

上述指南中提出，对于闭塞性