儿科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告（继发血小板增多症）

儿科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告儿童高白细胞性B淋巴细胞白血病治疗中继发血小板增多症病例报告继发性血小板增多症（secondary

thrombocytosis，ST）又称反应性血小板增多症，多由急慢性感染、贫血、脾切除手术、肿瘤、药物等原因诱发，一般无临床症状，在儿童阶段极少发生血栓。一般血小板计数（PLT）＞400×109/L并证实有原发疾病即可诊断为ST。现对河北省**市中医医院1例儿童急性高白细胞性B淋巴白血病治疗过程中出现ST的病例进行回顾分析。1.临床资料患儿，男，1岁8个月。于2016年5月10日因无明显诱因双眼肿胀、间断发热、皮肤淤点就诊于本院门诊。查血常规白细胞计数（WBC）141.19×109/L，红细胞（RBC）2.68×1012/L，血红蛋白（HGB）60g/L，PLT17×109/L；外周血涂片中性粒细胞（N）2%，淋巴细胞（L）2%，原幼细胞96%，考虑急性白血病，转诊到外院治疗情况不详。2016年5月24日患儿再次至本院就诊并收入院。入院体格检查：重度贫血貌，右眼肿胀不能睁开，周身散在暗红色淤点瘀斑，咽充血，扁桃体I度肿大，表面可见血性疱疹，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，余无其他阳性体征。查血常规WBC4.06×109/L，RBC1.90×1012/L，HGB47g/L，PLT16×109/L。骨髓象示骨髓增生活跃，全片未见巨核细胞，血小板少见，POX－；免疫分型：异常细胞群体表达CD10+CD19+CD22+CD34+CD38+，不表达cIgM；融合基因阴性，染色体未见异常。经泼尼松诱导治疗反应良好。于2016年6月4日开始予VDLP（长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺酶、泼尼松）方案诱导化疗；间断鞘内注射地塞米松（Dex）、阿糖胞苷（Ara-c）、甲氨蝶呤（MTX）三联药物防治中枢神经系统白血病；并以院内制剂参芪杀白汤加减辅助治疗。15天后骨髓象达缓解，临床症状消失。入院后63天，以环磷酰胺、阿糖胞苷、6-巯基嘌呤方案巩固化疗，此时RBC3.92×1012/L，HGB116g/L，PLT487×109/L；入院后76天血小板降至21×109/L，考虑化疗后骨髓抑制期。入院后80天患儿出现发热37.5℃；体格检查示咽充血，扁桃体I度肿大；双侧肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；血常规WBC1.88×109/L，RBC3.12×1012/L，HGB88g/L，PLT210×109/L；胸片示双侧中下肺野纹理增多，沿其走行方向分布颗粒状和小片状阴影，密度中等，边缘模糊；考虑双侧支气管肺炎，加阿奇霉素、氨溴索静脉点滴，赖氨酸阿司匹林静注。入院后83天体温39℃，血常规WBC5.08×109/L，RBC3.15×1012/L，HGB88g/L，PLT2253×109/L；外周血涂片中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒，红细胞大小不等，有核红细胞1个/100个有核细胞，血小板显著增多，散在分布，可见个别大血小板；凝血四项中活化部分凝血酶原时间（APTT）40.2s，余未见异常。次日发热好转，复查血WBC21.31×109/L，RBC3.35×1012/L，HGB92g/L，PLT1859×109/L，停用阿奇霉素，口服双密达莫及阿司匹林。8月8日患儿血常规WBC20.90×109/L，RBC3.50×1012/L，HGB97g/L，PLT1678×109/L；骨髓穿刺骨髓象示增生明显活跃，巨核细胞数量大致正常，分类25个巨核细胞，其中幼稚巨核细胞3个，产板型巨核细胞18个，裸核型巨核细胞4个，血小板大堆分布；免疫分型示异常细胞群体约占9.5%，表达CD38+CD34p+CD10+CD19+cCD79a+，考虑B系来源，不排除PreB、ProB阶段淋巴细胞。入院后94天患儿血常规WBC16.96×109/L，RBC3.37×1012/L，HGB97g/L，PLT963×109/L；骨髓象示增生明显活跃，全片可见巨核细胞176个，分类25个，其中产板型巨核细胞3个，裸核型巨核细胞22个，血小板易见。流式细胞术微量残留病（MRD）检测：CD34+CD10+CD19+细胞占0.66%，CD34－CD10+CD19+占1.67%，考虑为正常分化中的B系淋巴细胞，MRD（－）。患儿自入院后99天起，按儿童ALL全国方案，行下一阶段CAM方案治疗，此时血常规WBC8.21×109/L，RBC3.52×1012/L，HGB100g/L，PLT464×109/L。目前患儿病情平稳，仍在进一步巩固治疗中，但PLT仍有大幅度波动，见图1。2.讨论血小板增多的主要病理生理因素可分为3种：①克隆性血小板增多，包括原发性血小板增多症（ET）和其他骨髓增殖性疾病如慢性粒细胞白血病（CML）、原发性骨髓纤维化（MF）、真性红细胞增多症（PV）等；②家族性血小板增多；③ST。在儿童中，较常见的是ST。国内外文献中一般以PLT＞500×109/L为ST的诊断标准，外周血PLT在（500～700）×109/L为轻度，（700～900）×109/L为中度，＞900×109/L为重度，＞1000×109/L为极重度。根据国内外资料，儿童ST中PLT多为轻、中度升高，PLT＞1000×109/L的患儿占儿童ST的0.5%～3%。本例患儿在1周内，外周血PLT持续＞1000×109/L，属极重度ST。在不同年龄段儿童中，3岁以下婴幼儿由感染引起的ST发病率较高，且男性多于女性；7岁以上以自身免疫病、反跳性血小板增多为诱因的ST较多见，由感染所致比例显著低于3岁以下者。在儿童ST的所有发病诱因中，感染是首要的诱发因素，其中呼吸道感染又是感染性疾病中最多的疾病类型。有研究报道，呼吸道合胞病毒感染易引起ST，发生率为29.5%～40%，同时认为血小板增多可作为呼吸道合胞病毒感染的早期提示指标，并与下呼吸道感染严重程度呈正相关。部分条件致病菌所致婴儿败血症临床感染中毒症状轻微，仅表现为反复中低度发热，血小板持续增高。血小板极度增高（＞1000×109/L）患儿以婴幼儿细菌感染最为常见。缺铁性贫血是ST的常见病因之一，而婴儿期正是缺铁性贫血高发年龄，可能缺铁性贫血与感染共同导致血小板增多。目前，感染诱发ST的具体机制尚不完全清楚。但多数学者认为，在呼吸道感染诱发的ST中，炎症反应一方面可以导致组织缺氧，影响肺泡上皮细胞功能状态，导致血小板释放增加和重新分布；另一方面，还可通过诱导IL-6、IL-11、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），特别是血小板生成素（TPO）合成与释放，进而促进巨核细胞的增殖、分化、成熟，最终引起血小板升高。研究认为，肺脏也是巨核细胞聚集和血小板释放的重要部位，这与ST发生机制之间的关系也值得进一步关注。本例患儿是在大剂量CAM巩固化疗后骨髓抑制期刚结束，PLT恢复初期，并发双侧支气管肺炎时出现ST，其PLT在2天内由210×109/L激增至2253×109/L，有明显的巨核细胞增殖、血小板集中释放的表现，其间2次骨髓涂片中巨核细胞数量和分类变化也证实了这一点。另外本例患儿除呼吸系统感染这一主要诱因外，化疗后血小板减少症恢复过程中的反弹效应、化疗药物的作用等，都可能是ST的促进因素。本例患儿除1次PLT达到2253×109/L的高值外，在无感染诱因的情况下PLT也多次＞500×109/L，也提示其PLT升高诱发因素的多元性。ST极少发生血栓性并发症。国外一项大型研究报道，ST血栓发生率为1.6%，全部为局部静脉血栓，且都具有其他血栓高危因素，如手术后、肿瘤等。儿童ST罕见出现出血或血栓并发症，凝血功能无异常。治疗方面，目前认为ST患儿外周血血小板形态与功能均正常，因此即使是重度血小板升高，也不会引起血栓性或者出血性并发症，因此一般不需治疗；对于极重度者可酌情给予双嘧达莫和阿司匹林口服。本例患儿的临床处理遵循这一原则，在实践