中西医结合医院与社区健康服务中心建设创新实践

中西医结合医院与社区健康服务中心建设创新实践01医院简介-紧密型医联体医院02紧密型医联体下院社融合创新服务的实践03一社康一特色-幸福呼吸社区建设04一社康一特色-社区脑健康中心05经验总结与展望01医院简介-紧密型医联体医院医院-社康一体化社区-社康一体化医格-网格一体化基本医疗服务防治结合的保健服务模式

，常见病、多发病和慢性病诊疗等公共卫生服务社区人群的健康保护，如慢性病预防控制、突发公共卫生事件等其他服务多层次、多方面02紧密型医联体下院社融合创新服务的实践医疗资源“下沉难”人力匮乏“扩容难”老旧社康“升级难”信息孤岛“沟通难”流程不畅“管理难”顶层设计政策引领与战略统筹政策引领、资源整合、架构设计、协同机制、制度保障。多元协同主体联动与生态共建医院、社区、企业、高校合作，资源整合、服务联动、医防融合。0302平台搭建通过“实体平台+智慧系统”双轨并进，构建资源对接与服务的核心枢纽。01以融合重新定义居民健康管理以协同重新定义基本医疗服务，从急救到慢病全程守护以医院-社康、医格-网格融合，四方联动以中西医结合重新定义服务品牌ㄤ区域中医药服务全覆盖以智慧重新定义基层创新服务123以洁净温馨书香社康为依托，打造邻里文化社康4561同质服务培训统一项目共建20102诊前诊中03诊后3家庭专科社区网格社康健康社区41

3家社区健康服务中心全部成功建立中医馆沙头社区健康服务中心成功创建旗舰中医馆21

家社区健康服务站设置中医阁诊疗环境得到明显改善41

3家社区健康20服2务3年中心全20部2成4年功建立中医馆沙头社区健康服务中心成1

1功7创.3建旗舰中医馆21

家社区健康9服4.务2

站设置中医阁诊疗环境得到明显改善56.8%72.1

%2023年2024年增长15.3%45全面推行AI智能导诊服务借助智能语音及短信系统实现全量基本公共卫生项目服务回访全面建设社康诊疗智能服务，优化诊疗秩序。AI诊室助手，智能问诊，提高诊疗服务6规划推进了“医融中西・社康焕彩”系列工程，把品质作为新建和老旧社康改造核心要求，以洁净温馨书香社康为依托，打造邻里文化健社区康服务中心。03一社康一特色幸福呼吸社区建设健康常识不足早期诊断不足早期治疗不足2023年3-8月，对沙井和新桥街道六个社区开展问卷调查（N=638）在接受问卷调查的群众中，对慢阻肺“完全不知道”的占比达53.5%，“知道但不太了解”的占30.4%，“非常了解”的只有2.7%；“有吸烟史”的占38.4%；高风险人群肺通气功能异常的占比达到68%。在40岁以上人群中筛查分数达到1

6分以上的（高风险）占比达到1

5.7%；规范管理不足社区健康人群无危险因素的社区人群，

由网格和社区管理，

定期推送健康教育，定期健康普查，

出现高风险因素则层级上升。目标：

健康生活，

幸福呼吸已有慢阻肺高风险因素，

或者处于慢阻肺前期。由全科医护管理，

积极干预。目标：

脱离危险因素，

避免进一步发展。慢阻肺高风险人群由专科医生和全科医护共同管理，

目标：

提高生活质量，

减少急性加重慢阻肺患病人群011层2层3层五步三层人群普查肺功能筛查建立健康档案人群分层规范管理肺功能检测（

舒张前试验）

完成472

例呼吸健康问卷筛查完成2354例中医体质辨识、慢阻肺评估量表完成377

例申报获宝安区中医药临床研究专项项目资助10万，

已获批在沙井、新桥街道办、社区党委、社区网格、股份公司的支持下，使社区呼吸慢病管理成为医院、社区、网格的共同工作，专科、社康、社区和网格四方联动，共建“呼吸健康示范社区”。建设是点社区- 走社区、进家庭，义诊、宣教、随访、送医送药，走遍东塘社区的新街旧巷，让社区和群众真切体会到我们真心实意为群众办实事的决心和行动风险评估分层管理干预健教中西医结合医院大数据健康管理智能追踪风险管理健康促进分级诊疗双向转诊社区居民健康档案确诊治疗方案制定并发症筛查患者慢病档案全人群覆盖、主动发现精准分层、分层施策依托大数据有效实现互联网建立居民健康数据库、呼吸康复物联网终端、慢阻肺影像AI系统，共享数据，实现早筛、早诊、早治、早管91

5691

181

31

01

91

01

31

52543051

01

52025303540454月5月6月7月8月9月1

0月东塘社康支气管哮喘、COPD患者就诊量（与2023年同期对比）2023年 2024年544828372826266479617678419360504030201

00701

0090804月5月6月7月8月9月10月2024年东塘社康电子健康档案建档情况（与2023年同期对比）2023年 2024年东塘社康呼吸慢病双向转诊统计（2024年）353025201

51

0501

月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 1

0月随着新模式逐步深入推进，东塘社康接收的双向转诊呼吸慢病患者数量持续增加，体现了医院与社康之间协同管理的成效，实现了分级诊疗的落地。满意度调查2

0

2

3

年第一季度2

023

年第二季度2023

年第三季度2023

年第四季度2024

年第一季度2024

年第二季度下辖社康平均满意度 东塘社康满意度98.12%94.96%94.98%89.36%89.50%89.53%89.69%95.43%97.39%94.79%93.66%通过“四方联动”由医院肺病科牵头，东塘社康统筹联合东塘党群服务中心~东塘网格已完成肺健康筛查问卷调查1

.1

万，050100150200250肿瘤/肿瘤可能支气管扩张肺结节肺气肿对40岁以上居民肺功能检测4000余人和肺CT筛查400余人，其中肺部筛查，肺结节检出率89.2%，肺可疑恶性肿瘤检出率6.05%CT发现肺部病变统计6.76%89.1

9%5.07%6.76%300

3502024.1

0月

启动高风险人群及社区40岁以上居民第二阶段筛查，实现早期诊断早期治疗04一社康一特色社区脑健康中心院本部统筹、协调及核磁、CT检查流程探索及生化指标、步态检测、常规脑健康筛查1

0家先行示范社康常规脑健康筛查：量表评估、血液采集、步速、脑电检测等步涌、象山、沙头、辛养誉珑、民主、和一、沙三上星星城本部快筛量表、血液采集沙四、马鞍山、衙边、后亭、大王山、共和、步涌新城、蚝乡、壆岗拾悦城、东塘、沙 一....................干预管理社区筛查/年专科诊断脑健康教育督促就医专注力训练运动指导社康训练心理辅导脑健康一站式管理流程为充分、合理协调老人筛查，8家脑健康先行社康全年、29家协同社康非体检季进行筛查；29家协同社康体检季仅需采集血液和快筛，其余检查分配至非体检季。认知快筛血液采集全病程健康管理候诊登记智能快筛抽血MCI人群筛选数字疗法干预是否颅脑CT颅脑MRI候诊登记生物标志物结果是否核磁禁忌症药物+数字疗法干预脑电两病随访途径160+岁老人免费体检55＋老人上门筛查途径2社区健康服务中心社区脑健康中心社康中心-医院本部认知快筛APP快速筛查，社康门诊配备筛查平板，医生在就诊时遇到符合筛查要求的人群，引导起直接进行筛查。智能评估系统，协助远程会诊，进行初步诊断评估，提高诊疗的效率。血清标志物检测：社康中心配备检测设备，自抽血自出结果。社康血液指标化学发光检测仪步态分析（社康）脑电评估（社康）社康中心检测数据可同步至院本部设终端平台社康中心配备检测设备，院本部设数据平台3.0T磁共振（院部）社康中心开单预约，直接到院本部做磁共振，绕开院本部门诊根据最终确诊结果，提供相应的干预治疗方案：轻度认知功能障碍人群，直接在各社康基于认知康复评估与训练仪进行干预训练。转诊至深圳市中西医结合医院的人群，在中心医院基于认知康复评估与训练仪进行干预治疗。在医院治疗一周后，就近选择社区健康服务中心使用康复训练设备进行训练。每1

个月进行一次训练评价，每3个月进行一次训练效果评估。数字化康复训练：买完菜，遛完弯儿，来社康做做康复训练国企合作公共云部署多机构专有云空间跨平台多终端应用✦

统一赋能各社康同步进行筛查5905人次，基本信息实时同步患者类型人数

(例)快筛异常2118量表异常108脑电异常173GFAP115ptau-181阳性377ptau-217阳性180NfL阳性58Aβ1-40阳性0Aβ1-42阳性46Aβ1-42/40阳性95数据类型完成人数

(例)人口学信息5823认知障碍快筛查量表5823MMSE+MoCA+HIS19630X

全基因组测序0外周血标记物953全套神经心理量表0脑电195步态/步速179深圳社区认知障碍临床研究干预性研究观察性研究深圳社区认知障碍的流行病学和中医证型分布规律的横断面研究开

展

课

题深圳社区认知障碍人群向痴呆转化的队列研究“川郁颗粒”对轻度认知障碍向血管性痴呆转化的作用研究“蒲远颗粒”对轻度认知障碍向阿尔兹海默症转化的作用研究05经验总结与展望以『健康』为切入点预防为主，关口前移早筛、早诊、早治、早管强化技术支撑资源下沉社康健康管理新体系1

86.21

98.5全科诊疗人次（万）2023年2024年1

7967.5320076.76全科收入（万元）2023年2024年4,000,0003,500,0003,000,0002,500,0002,000,0001,500,0001,000,000500,000-总诊疗量门急诊量社康2024年2023年