2023年病历书写基本规范测试题题库附答案

2023年病历书写基本规范测试题题库附答案一、单选题1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成（）A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，以保证病历的及时性和准确性。2.入院记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒D.不必精确答案：B解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到分钟。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写后应由下列哪位医师审阅、修改并签名（）A.主治医师B.副主任医师C.主任医师D.经治医师答案：D解析：日常病程记录可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但书写后应由经治医师审阅、修改并签名，以确保病历质量和责任明确。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。6.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容不包括（）A.对病情的分析B.诊疗意见C.会诊意见D.预后估计答案：C解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，会诊意见不属于此范畴。7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，以保证抢救过程的真实记录。8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。9.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。11.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况可以使用外文（）A.疾病名称有正式中文译名但医师习惯用外文B.为了显示专业水平C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等D.患者要求使用外文答案：C解析：病历书写应遵循使用中文的原则，只有在无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等情况下才可以使用外文，不能随意使用外文来书写病历。12.病历书写过程中出现错字时，应当用哪种方法修改（）A.刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B.在错字上划双线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.直接将错字擦掉，重新书写D.用修正液涂改答案：B解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。13.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.可以使用铅笔书写D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名答案：C解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，严禁使用铅笔书写。14.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往所患疾病D.病情的发展与演变答案：C解析：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等，既往所患疾病属于既往史内容。15.下列关于主诉的描述，正确的是（）A.患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间B.可以使用诊断术语C.尽可能详细描述症状的特点D.字数越多越好答案：A解析：主诉是指患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间，应简明扼要，一般不超过20字，不能使用诊断术语。二、多选题1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是保证病历质量的基本要求。2.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE解析：入院记录的内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。3.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE解析：病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果等。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师签名E.上级医师签名答案：ABCD解析：手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师签名等，上级医师签名并非手术同意书的必备内容。5.下列关于病历保管的说法，正确的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年E.患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料答案：ABCDE解析：以上关于病历保管的说法均正确，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管，医疗机构需建立完善的病历管理制度，同时要保证患者的病历复印复制权利。6.下列哪些属于病历中的知情同意书（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.病危（重）通知书答案：ABCD解析：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书都属于病历中的知情同意书，病危（重）通知书是在患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书，不属于知情同意书范畴。7.现病史的内容包括（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状答案：ABCDE解析：现病史是对患者本次疾病的详细描述，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状等内容。8.下列关于病历书写中日期和时间的要求，正确的是（）A.日期和时间采用阿拉伯数字书写B.记录时间应当具体到分钟C.首次病程记录的时间要精确到分钟D.抢救记录的时间要精确到分钟E.死亡记录的时间要精确到分钟答案：ABCDE解析：病历书写中日期和时间采用阿拉伯数字书写，且在很多关键记录如首次病程记录、抢救记录、死亡记录等中，时间都要精确到分钟，以保证记录的准确性和及时性。9.下列哪些人员可以在病历上签名（）A.经治医师B.实习医务人员C.试用期医务人员D.进修医师E.上级医师答案：ABCDE解析：经治医师、实习医务人员、试用期医务人员、进修医师、上级医师等在符合相关规定和要求的情况下都可以在病历上签名，其中实习医务人员、试用期医务人员、进修医师书写的病历需经上级医师审阅、修改并签名。10.病历中辅助检查的内容包括（）A.实验室检查B.影像学检查C.内镜检查D.病理检查E.功能检查答案：ABCDE解析：病历中辅助检查的内容涵盖了实验室检查、影像学检查、内镜检查、病理检查、功能检查等多个方面，这些检查结果对于疾病的诊断和治疗具有重要意义。三、判断题1.病历可以由实习医务人员单独书写并签名。（）答案：错误解析：实习医务人员或试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，不能单独书写并签名承担责任。2.日常病程记录可以由实习医务人员书写，不需要上级医师审阅。（）答案：错误解析：日常病程记录可由实习医务人员书写，但书写后应由经治医师审阅、修改并签名，以保证病历质量。3.手术记录可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）答案：正确解析：手术记录一般由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须有手术者签名，以明确责任。4.病历书写只需要客观、真实，不需要及时。（）答案：错误解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，及时是病历书写的基本要求之一，能够保证病历反映患者的最新病情和诊疗情况。5.患者有权复印或者复制自己的全部病历资料。（）答案：错误解析：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，但并非全部病历资料。6.科主任查房记录可以由实习医师代笔，不需要科主任签名。（）答案：错误解析：科主任查房记录应由科主任本人或在其指导下书写，且必须有科主任签名，以保证记录的真实性和权威性。7.病历书写中，可以使用自创的简化字。（）答案：错误解析：病历书写应当使用规范汉字，不能使用自创的简化字，以保证病历的规范性和可读性。8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。（）答案：正确解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。9.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士执行后不需要签名。（）答案：错误解析：医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士执行后要在医嘱单上签名，以体现执行的责任和过程。10.门（急）诊病历可以不记录患者的过敏史。（）答案：错误解析：门（急）诊病历应当记录患者的一般情况、主诉、现病史、既往史等，其中过敏史是重要内容之一，必须记录，以保障患者的用药安全。四、简答题1.简述病历书写的基本要求。(1).客观：病历记录应如实反映患者的病情和诊疗过程，避免主观臆断和虚假内容。(2).真实：记录的信息必须是实际发生的，不能虚构或篡改。(3).准确：用词准确、数据准确、描述准确，避免模糊不清或歧义。(4).及时：按照规定的时间要求完成各项病历记录，保证信息的及时性。(5).完整：涵盖患者的基本信息、病情、诊疗措施、检查结果等各个方面，不遗漏重要内容。(6).规范：使用规范的汉字、医学术语、格式和符号，遵循病历书写的相关规定和标准。2.简述入院记录的主要内容。(1).一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。(2).主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。(3).现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。(4).既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(5).个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。(6).家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(7).体格检查：生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等的检查情况。(8).辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。(9).初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。(10).医师签名：书写入院记录的医师签名。3.简述首次病程记录的内容。(