2025年病历管理制度与病历书写规范考试题附答案

2025年病历管理制度与病历书写规范考试题(附答案)一、单选题1.下列关于病历保管的说法，正确的是（）A.住院病历由患者自行保管B.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年C.医疗机构可以根据自身情况决定病历的保管方式和期限D.病历可以随意借阅，无需登记答案：B解析：住院病历由医疗机构负责保管，A选项错误；医疗机构应按照相关规定保管病历，不能自行决定保管方式和期限，C选项错误；病历借阅需严格登记，不能随意借阅，D选项错误；门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，B选项正确。2.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B解析：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，这是病历书写规范的明确要求，故答案为B。3.下列哪项不属于病历书写的基本要求（）A.客观B.真实C.及时D.华丽答案：D解析：病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范，而华丽并非病历书写的基本要求，故答案为D。4.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，这是为了保证手术信息的及时记录和准确性，C选项正确。5.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，以便及时总结患者的住院情况，C选项符合要求。6.下列关于病历修改的说法，错误的是（）A.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.修改病历可以不注明修改时间和修改人D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任答案：C解析：修改病历必须注明修改时间和修改人，以保证病历修改的可追溯性，C选项说法错误；A、B、D选项关于病历修改的描述均正确。7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）周内完成。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，通过讨论总结经验教训，提高医疗质量，A选项正确。8.下列哪种病历资料不需要患者或其近亲属签字确认（）A.手术同意书B.麻醉同意书C.体温单D.输血治疗同意书答案：C解析：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书等涉及患者重大医疗决策的资料需要患者或其近亲属签字确认，而体温单主要是记录患者体温等生命体征，不需要签字确认，C选项符合题意。9.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.当天答案：A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在即时完成，以保证记录的及时性和准确性，A选项正确。10.下列关于病历封存的说法，错误的是（）A.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等应在医患双方在场的情况下封存和启封B.封存的病历资料可以是复印件C.封存的病历由医疗机构保管D.封存病历后，患者及其家属不得再要求查阅病历答案：D解析：封存病历后，患者及其家属仍有权要求查阅病历，D选项说法错误；A、B、C选项关于病历封存的描述均正确。11.病程记录中，日常病程记录至少（）天记录一次。A.1B.2C.3D.4答案：C解析：病程记录中，日常病程记录至少3天记录一次，对于病情稳定的患者可适当延长记录间隔时间，但至少3天记录一次，C选项正确。12.下列哪项不属于入院记录的内容（）A.一般项目B.主诉C.家族史D.手术记录答案：D解析：入院记录包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，手术记录是手术相关的专门记录，不属于入院记录内容，D选项符合要求。13.下列关于上级医师查房记录的说法，错误的是（）A.上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务B.查房内容应包括对病情的分析和诊疗意见C.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成D.上级医师查房记录可以由实习医师代签答案：D解析：上级医师查房记录必须由查房医师本人签字，不能由实习医师代签，D选项说法错误；A、B、C选项关于上级医师查房记录的描述均正确。14.下列哪种情况不需要书写抢救记录（）A.患者心跳骤停进行心肺复苏B.患者发生严重过敏反应进行抢救C.患者病情稳定，在病房正常治疗D.患者大量咯血进行紧急处理答案：C解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，患者病情稳定，在病房正常治疗不需要书写抢救记录，C选项符合题意；A、B、D选项情况均需书写抢救记录。15.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等（）使用外文。A.可以B.不可以C.视情况而定D.经上级医师同意后可以答案：A解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，A选项正确。16.下列关于会诊记录的说法，正确的是（）A.会诊记录应在会诊申请发出后24小时内完成B.会诊记录只需记录会诊医师的意见，不需要记录会诊医师的姓名和专业技术职务C.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达现场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊记录可以由申请会诊科室的医师书写答案：C解析：急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达现场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录，C选项正确；会诊记录应在会诊结束后及时完成，不一定是24小时内，A选项错误；会诊记录需记录会诊医师的姓名和专业技术职务，B选项错误；会诊记录应由会诊医师书写，D选项错误。17.下列哪项不属于病历中护理记录的内容（）A.患者的生命体征B.出入量C.病情观察情况D.医生的查房意见答案：D解析：护理记录主要记录患者的生命体征、出入量、病情观察情况等护理相关内容，医生的查房意见不属于护理记录内容，D选项符合要求。18.下列关于病历复印的说法，错误的是（）A.患者有权复印其门诊病历、住院志等病历资料B.医疗机构应在收到患者复印病历申请后7个工作日内提供复印服务C.复印病历资料时，医疗机构应当有患者在场D.复印的病历资料应加盖医疗机构证明印记答案：B解析：医疗机构应在收到患者复印病历申请后24小时内提供复印服务，而不是7个工作日，B选项说法错误；A、C、D选项关于病历复印的描述均正确。19.下列哪种病历书写字体不符合要求（）A.楷书B.行书C.草书D.宋体答案：C解析：病历书写应字迹工整，易于辨认，草书难以辨认，不符合病历书写字体要求，C选项符合题意；楷书、行书、宋体均可用于病历书写。20.下列关于死亡记录的说法，错误的是（）A.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成B.死亡记录内容包括入院日期、死亡日期和时间等C.死亡记录可以不记录死亡原因D.死亡记录由经治医师书写答案：C解析：死亡记录必须记录死亡原因，以明确患者的死亡情况，C选项说法错误；A、B、D选项关于死亡记录的描述均正确。二、多选题1.病历管理制度的目的包括（）A.保障医疗质量和医疗安全B.维护医患双方的合法权益C.规范医疗行为D.提高医疗效率答案：ABCD解析：病历管理制度的目的包括保障医疗质量和医疗安全、维护医患双方的合法权益、规范医疗行为、提高医疗效率等，ABCD选项均正确。2.病历书写的基本规范包括（）A.客观真实B.准确完整C.及时规范D.简洁明了答案：ABC解析：病历书写的基本规范包括客观真实、准确完整、及时规范，简洁明了并非基本规范的核心表述，ABC选项正确。3.下列属于病历内容的有（）A.体温单B.医嘱单C.检验报告D.护理记录答案：ABCD解析：病历内容包括体温单、医嘱单、检验报告、护理记录等，ABCD选项均属于病历内容。4.手术同意书应包括的内容有（）A.手术名称B.手术风险C.替代医疗方案D.患者或其近亲属签字答案：ABCD解析：手术同意书应包括手术名称、手术风险、替代医疗方案等内容，并且需要患者或其近亲属签字，ABCD选项均正确。5.下列关于病历保管的要求，正确的有（）A.住院病历应妥善保存，防止丢失、损坏B.门（急）诊病历可以由患者自行保管C.病历保管期限应符合相关规定D.医疗机构应建立病历保管制度答案：ABCD解析：住院病历应妥善保存，防止丢失、损坏；门（急）诊病历可以由患者自行保管；病历保管期限应符合相关规定；医疗机构应建立病历保管制度，ABCD选项均正确。6.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化B.重要的检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见答案：ABCD解析：病程记录的内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见等，ABCD选项均正确。7.下列情况需要书写抢救记录的有（）A.患者突发呼吸衰竭进行抢救B.患者发生严重创伤进行紧急手术C.患者药物中毒进行洗胃等处理D.患者心跳骤停进行心肺复苏答案：ABCD解析：患者突发呼吸衰竭进行抢救、发生严重创伤进行紧急手术、药物中毒进行洗胃等处理、心跳骤停进行心肺复苏等情况均属于病情危重采取抢救措施，需要书写抢救记录，ABCD选项均正确。8.下列关于病历修改的正确做法有（）A.用双线划在错字上B.注明修改时间和修改人C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖字迹D.上级医师修改下级医师病历应签名确认答案：ABCD解析：病历修改时应用双线划在错字上，注明修改时间和修改人，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖字迹，上级医师修改下级医师病历应签名确认，ABCD选项做法均正确。9.下列属于入院记录中既往史内容的有（）A.既往健康状况B.曾患疾病C.过敏史D.外伤史答案：ABCD解析：入院记录中既往史内容包括既往健康状况、曾患疾病、过敏史、外伤史等，ABCD选项均正确。10.下列关于会诊记录的说法，正确的有（）A.会诊记录应记录会诊医师的姓名和专业技术职务B.急会诊记录应在会诊结束后即刻完成C.会诊记录应包括会诊意见和建议D.会诊记录应由会诊医师书写答案：ABCD解析：会诊记录应记录会诊医师的姓名和专业技术职务，急会诊记录应在会诊结束后即刻完成，会诊记录应包括会诊意见和建议，会诊记录应由会诊医师书写，ABCD选项说法均正确。三、判断题1.病历可以随意篡改，只要不影响医疗纠纷处理即可。()答案：错误解析：病历严禁随意篡改，必须保证其真实性和完整性，否则会影响医疗质量和医疗纠纷的公正处理。2.首次病程记录可以由实习医师书写，无需上级医师审核。()答案：错误解析：首次病程记录必须由经治医师或值班医师书写，并经上级医师审核。3.手术记录应由手术者或第一助手书写。()答案：正确解析：手术记录应由手术者或第一助手书写，以保证记录的准确性。4.出院记录只需简单记录患者出院时的情况，无需总结住院期间的治疗经过。()答案：错误解析：出院记录应详细总结患者住院期间的治疗经过、出院时的情况及出院医嘱等内容。5.病历书写可以使用铅笔。()答案：错误解析：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，不能使用铅笔。6.死亡病例讨论记录可以不记录讨论日期。()答案：错误解析：死亡病例讨论记录应记录讨论日期、地点、参加人员等信息。7.患者有权复印自己的病历资料。()答案：正确解析：患者有权复印其门诊病历、住院志等病历资料，这是患者的合法权益。8.病程记录中可以不记录患者的饮食情况。()答案：错误解析：病程记录应全面记录患者的病情变化，包括饮食情况等。9.会诊记录只需记录会诊医师的结论，不需要记录会诊过程。()答案：错误解析：会诊记录应详细记录会诊过程、会诊意见和建议等内容。10.病历封存后，医疗机构可以自行启封。()答案：错误解析：病历封存后，需在医患双方在场的情况下启封，医疗机构不能自行启封。四、填空题1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括______病历和______病历。答案：门（急）诊；住院解析：病历分为门（急）诊病历和住院病历两大部分，这是病历的基本分类。2.入院记录应在患者入院后______小时内完成。答案：24解析：按照病历书写规范，入院记录应在患者入院后24小时内完成。3.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由______书写。答案：实习医务人员或试用期医务人员解析：日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需上级医师审核。4.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：6解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。5.病历书写应当使用______墨水、______墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。答案：蓝黑；碳素解析：病历书写一般使用蓝黑墨水、碳素墨水，以保证病历的长久保存。6.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：48解析：主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。7.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、______、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。答案：手术指征解析：手术同意书应包含术前诊断、手术指征、手术名称等重要内容，让患者充分了解手术情况。8.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后______小时内完成。答案：24解析：死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，以准确记录患者的诊疗和抢救过程。9.病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满______年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。答案：3解析：病历资料封存后，若医疗纠纷已解决或患者在封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求，医疗机构可自行启封。10.门（急）诊病历由______保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。答案：患者解析：当门（急）诊病历由患者保管时，医疗机构应将检查检验结果及时交给患者。五、简答题1.简述病历管理制度的主要内容。(1).病历的建立：规范患者病历的初始创建流程，确保信息完整准确。(2).病历的书写：明确病历书写的基本要求、规范和格式，保证病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。(3).病历的保管：规定病历的保管方式、保管期限和保管责任，确保病历妥善保存，防止丢失、损坏。(4).病历的借阅与复制：制定病历借阅和复制的程序和条件，保障患者和相关人员依法获取病历资料的权利，同时保护患者隐私。(5).病历的封存：在发生医疗事故争议等特定情况下，规定病历封存的程序和要求，保证病历的原始状态。(6).病历的质量控制：建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。2.简述病历书写的基本要求。(1).客观真实：病历内容必须是对患者病情和诊疗过程的真实记录，不得虚构或篡改。(2).准确完整：记录的信息要准确无误，涵盖患者的基本情况、症状、体征、检查结果、诊断、治疗等各个方面，不得遗漏重要信息。(3).及时规范：病历应在规定的时间内完成书写，符合统一的格式和规范，使用规范的医学术语和文字表达。(4).清晰易辨：字迹工整，易于辨认，避免涂改和模糊不清的字迹，计算机打印的病历也应符合相关要求。(5).签名负责：病历书写者应签署全名，并对所书写的内容负责，上级医师有审核和修改下级医师病历的责任。3.简述首次病程记录的内容。(1).病例特点：归纳提炼患者的主要症状、体征、辅助检查结果等特点。(2).拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：阐述初步诊断的依据，同时分析可能需要鉴别的疾病及其鉴别要点。(3).诊疗计划：提出初步的治疗方案，包括检查项目、治疗措施等。4.简述手术记录的内容。(1).一般项目：包括手术日期、手术时间、手术前诊断、手术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名等。(2).手术经过：详细描述手术入路、手术步骤、术中发现、处理情况等，如切除组织的部位、范围，有无损伤其他组织器官等。(3).术中出现的情况及处理：记录术中出现的意外情况，如出血、脏器损伤等，以及采取的处理措施。(4).术后患者情况：记录患者返回病房时的生命体征、意识状态等。5.简述死亡病例讨论记录的内容。(1).讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务。(2).患者的基本情况，包括入院日期、死亡日期和时间、入院诊断、死亡诊断等。(3).诊疗经过：简要回顾患者从入院到死亡的整个诊疗过程，包括病情变化、检查结果、治疗措施等。(4).死亡原因分析：分析导致患者死亡的直接原因和可能的间接原因。(5).经验教训：总结本次诊疗过程中的经验和教训，提出改进措施和建议。6.简述病历复印的流程。(1).患者或其代理人提出复印申请：需提供有效身份证明，如患者本人身份证、代理人身份证及授权委托书等。(2).医疗机构审核申请：对申请人的身份和申请的合法性进行审核。(3).确定复印范围：根据相关规定和患者申请，确定可以复印的病历资料范围，如门（急）诊病历、住院志、体温单等。(4).复印病历：医疗机构安排人员在规定的时间内复印病历资料。(5).加盖证明印记：复印的病历资料应加盖医疗机构证明印记，以确认其真实性和有效性。(6).收取费用：按照规定收取复印病历的费用。7.简述病程记录的书写要求。(1).及时性：日常病程记录至少3天记录一次，病情变化