抑郁障碍的诊治一

抑郁障碍医学生文献学习抑郁障碍定义01疾病负担02复发与生存质量03自杀率04国家战略层面05抑郁障碍是以情感低落为主要临床表现的一组疾病的总称。近年来患病率逐渐升高。是当前全球精神障碍所致疾病负担的首要原因，已成为全球重大公共卫生问题。复发率极高，对长期生存质量造成威胁。患者存在高自杀率问题，加重了疾病的危害。2016年，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，将抑郁障碍的诊疗工作提升到国家战略层面。第七节|预后及康复07.第六节|治疗06.第五节|评估、诊断与鉴别诊断05.第四节|临床分型04.第三节|临床表现03.第二节|病因与发病机制02.第一节|概述01.目录CONTENTS第一节

概述一、基本定义抑郁障碍，也称抑郁症（depression），是由多种原因引起的以显著和持久的抑郁症状群为主要临床特征的一类心境障碍。包含类别：单次发作抑郁障碍、复发性抑郁障碍、恶劣心境障碍、混合性抑郁和焦虑障碍等。核心症状：与处境不相称的心境低落和兴趣丧失。伴随症状：患者常伴有焦虑或激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。二、流行病学全球数据：据世界卫生组织统计，当前全球有超过2.8亿人口罹患抑郁障碍，占全球人口的3.8%；在成年人中，患病率达5.0%（女性约6.0%，男性约4.0%）。国际精神疾病流行病学联盟调查（涉及北美洲、欧洲及亚洲10个国家37000名受试者）显示，大多数国家抑郁障碍的终生患病率为8%～12%，其中美国为16.9%，日本约为3%。社会文化因素对抑郁障碍的表现、诊断及研究方法存在潜在影响。二、流行病学中国数据：2019年北京大学第六医院黄悦勤等人报道，抑郁障碍的年患病率为3.59%，终生患病率为6.8%，总患病人数超过9000万。011%的患者共病至少一种其他精神障碍，包括焦虑障碍、物质使用障碍、冲动控制障碍等。02与1990年相比，2019年中国抑郁障碍患病率增长了22.01%，伤残调整生命年增长了14.70%。03全球疾病负担：2019年全球疾病负担研究（GBD2019）显示，相比于1999年，全球抑郁障碍的患病率增长了63.7%。抑郁障碍所致伤残调整生命年（DALYs）在精神障碍中占比最大，达37.3%，是影响残疾年限（YLD）的第二大疾病负担。抑郁障碍是14岁以上所有年龄段人口造成DALYs和YLD负担最高的精神障碍。中国诊疗现状：识别率、治疗率和充分治疗率分别为21%、9.5%和0.5%，现状不理想。三、疾病负担三、疾病负担自杀相关：自杀是抑郁障碍患者最严重的后果之一，所有自杀者中约50%可能符合抑郁障碍的诊断。世界卫生组织最新数据，全球每年有70万余人死于自杀，占死亡总人口的1.3%。荟萃分析表明，抑郁障碍患者的自杀风险远高于一般人群，达19.7倍；未及时诊断治疗、共患其他疾病（如焦虑障碍）或遭遇不良生活事件的患者，自杀危险性极高。抑郁障碍患者自杀意念或自杀死亡的风险与年龄、性别、社会环境变化及疾病严重程度密切相关。我国调查结果显示，超过二分之一的抑郁障碍患者曾有自杀观念，超过五分之一的患者曾经尝试过自杀。第二节

病因与发病机制抑郁障碍的病因及发病机制复杂，尚未完全阐明，可能是生物因素、心理因素及社会环境因素等共同作用的结果。需注意，公众认为心理问题是主要原因的观点是误解。家族遗传史、童年创伤、脑结构及功能网络异常、人格特征、创伤事件、社会环境等均可能产生影响。病因与发病机制一、遗传遗传因素的作用：是抑郁障碍发生的重要因素之一。亲属患病风险：抑郁障碍患者的一级亲属罹患抑郁障碍的风险约为一般人群的2～10倍，遗传度约30%～50%；其中，复发性抑郁障碍的遗传度较单次发作更高。基因研究进展：早期基因多态性位点研究：关注与经典病理假说相关的单个基因位点，如5-羟色胺（5-HT）转运体、单胺氧化酶A（MAOA）、脑源性神经营养因子（BDNF）、神经炎性标记物等在发病中的作用。新近技术应用：全基因组关联分析（GWAS）和下一代测序（NGS）技术从基因组角度揭示相关基因多态性位点，已识别超过200个风险位点，提示发病的高度多基因性。多基因风险评分（PRS）：根据GWAS分析结果创建，可用于预测抑郁发病的低、中、高风险。一、遗传研究结论的注意事项：抑郁障碍可能涉及多个基因异常，不同基因间常存在相互作用。基因表达受异位显性和表观遗传机制影响，研究结论需谨慎看待。基因-环境相互作用：早年创伤和不良生活方式会使携带危险基因者患抑郁障碍的风险增加，加重遗传因素的影响。二、神经生化神经生化失调节假说：抑郁障碍患者的神经递质功能和内稳态功能失衡，抗抑郁药可通过恢复上述系统的正常调节发挥药理学作用。单胺假说：是抑郁障碍发病的主要假说之一。涉及的单胺系统：人类大脑内的去甲肾上腺素（NE）能、多巴胺（DA）能和5-HT能神经递质系统。致病因素：单胺氧化酶A（MAOA）表达增加以及脑内5-HT和NE水平降低被认为是抑郁的主要致病因素；MAOA可分解单胺类神经递质5-HT、NE和DA，在神经精神障碍的发病、进展和治疗中起重要作用。二、神经生化其他神经递质：谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）：抑郁障碍患者大脑内二者浓度和活性存在变化；N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂氯胺酮的抗抑郁效果研究显示，Glu神经传递能减轻抑郁症状，在病理生理和治疗反应中起关键作用。其他：肾上腺素、乙酰胆碱、组胺等也与抑郁障碍发病密切相关。神经递质与受体的关系：抑郁障碍不仅与体内神经递质水平异常有关，还与相应受体功能改变有关。长期神经递质异常会引发受体功能适应性改变，包括受体本身数量和密度的改变，以及受体后信号转导功能、基因转录过程的累及。三、神经内分泌1.下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能异常表现：血中皮质醇水平增高、应激相关激素分泌昼夜节律改变、无晚间自发性皮质醇分泌抑制。临床监测指标：可通过监测血浆皮质醇含量、24小时尿17-羟皮质类固醇水平发现异常；约40%的患者地塞米松抑制试验阳性，脑脊液中促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）水平升高。致病机制：肾上腺皮质激素水平异常为疾病提供神经生物学基础，遗传素质、生活事件和应激在此基础上相互作用。重复生活应激（尤其是生命早期应激）会导致垂体、肾上腺高反应性，皮质类固醇水平缓慢升高，引发分子水平异常，对中枢神经系统造成功能和结构上的不良影响。三、神经内分泌2.下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴关联依据：相关激素分泌节律改变，甲状腺功能减退患者会出现抑郁情绪、易疲劳、精力减退等抑郁症状。待明确点：甲状腺功能异常与抑郁障碍之间的因果关系和病理生理学基础尚未明确。三、神经内分泌下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴功能改变：HPG轴功能下调，与抑郁症状相关。作用机制：性激素通过调节单胺类神经递质、谷氨酸系统等，与HPA轴相互作用，介导抑郁障碍发生；还与褪黑素、BDNF等作用，调节疾病的发生与发展。三、神经内分泌其他激素生长激素、催乳素和褪黑素在抑郁障碍患者中均可见不同程度的分泌改变，其在发病中的具体作用有待进一步研究。四、神经影像学脑结构异常海马萎缩：可能先于疾病发生，在抑郁症状持续、复发或长期恶化的个体中，萎缩程度更大。其他脑区异常：内侧前额叶、背外侧前额叶、前扣带回、后扣带回/楔前叶、杏仁核和尾状核等结构存在神经影像学异常。年龄相关脑萎缩：抑郁可能加速与年龄相关的脑萎缩，重性抑郁障碍（MDD）患者的预测年龄与实际年龄差异增加1岁以上。四、神经影像学2.神经环路异常抑郁障碍发病主要涉及两个异常神经环路：内隐情绪调节环路：以杏仁核和内侧前额叶皮质为中心，主要受5-HT调节。奖赏神经环路：以腹侧纹状体/伏隔核、内侧前额叶皮质为中心，主要受DA调节。异常表现：两个环路在神经递质浓度、对负性/正性刺激的反应、静息功能连接、白质神经纤维、灰质体积、脑代谢等多个水平存在异常，可能分别与不同临床症状相关。3.其他影像学技术证据正电子发射体层摄影（PET）、单光子发射计算机体层摄影（SPECT）和磁共振波谱（MRS）等技术，均发现抑郁障碍患者脑内生化物质代谢异常的证据。四、神经影像学五、神经电生理1.脑电图（EEG）异常与抑郁严重程度的关联：抑郁严重程度与其左右脑半球平均整合振幅呈负相关。侧化现象：存在EEG异常侧化，表现为右半球激活程度升高，具体包括：右半球α波波幅相对降低。α波的右/左比率降低。右半球快波波幅相对增加。区域特点：右半球激活程度升高主要表现在额区，以右额叶为主，且被认为与抑郁情绪产生有关。五、神经电生理脑诱发电位（CEP）及事件相关电位（ERP）改变CEP变化：抑郁发作时CEP波幅较小，且与抑郁障碍的严重程度相关。ERP异常：伴有事件相关电位P300和N400潜伏期延长。六、心理社会因素应激事件的作用危险因素：生活中的应激事件（如亲人丧失、婚姻关系不良、失业、严重躯体疾病等）是抑郁障碍发生的危险因素，可能直接导致疾病发生。协同效应：多个严重不良生活事件同时存在时，可能协同增加抑郁障碍的发病风险。早年创伤的影响发病风险升高：动物实验和临床流行病学研究均证实，精神创伤（尤其是早年创伤）可显著增加成年期抑郁障碍的发病风险。心理学机制：早年创伤可促进负性图式的发展，最终导致情绪信息加工的负面偏向，与负性认知相关。神经生物学影响：可能影响大脑发育、神经内分泌和免疫系统；经历早年创伤的个体成长过程中可能暴露更多生活事件，积累性效应可损害情绪系统。治疗影响：具有童年创伤史的抑郁障碍患者治疗更复杂，对药物治疗反应较差，需结合心理治疗。社会支持的作用有证据表明，社会支持可以缓解创伤经历对抑郁障碍的影响。除上述方面外，抑郁障碍的病因和发病机制还涉及其他假说，如：第二信使失衡假说神经可塑性假说脑-肠轴假说抑郁障碍能量代谢假说等其他相关假说目前，抑郁障碍仍缺乏有效的特异性诊断标志，部分研究结果难以重复验证，需进一步研究探索其病因和发病机制。第三节

临床表现一、核心症状1.心境低落定义：自我感受或他人观察到的显著而持久的情绪低落和抑郁悲观。具体表现：患者常诉说“心情不好，高兴不起来”，终日愁眉苦脸、忧心忡忡，可出现典型抑郁面容（眉头紧锁、长吁短叹）。严重者痛不欲生、悲观绝望，有度日如年、生不如死感，常主诉“活着没意思”“心里非常难受”等。低落情绪几乎在大部分时间存在，且一般不随外界环境变化而改变。一、核心症状2.兴趣减退定义：患者对各种过去喜爱的活动或事物丧失兴趣或兴趣下降，做任何事都提不起精神。1具体表现：即使勉强去做事情，也体会不到以前的愉快感。症状典型者对任何事物（无论好坏）都缺乏兴趣，什么事情都不愿意做。例如，生病前喜欢打篮球，现在对篮球毫无兴趣。2一、核心症状3.快感缺失定义：患者体验快乐的能力下降，不能从日常活动中体验到乐趣。具体表现：即使从事以前喜欢的事情或工作，也体会不到任何快感。部分患者可能勉强参加活动，表面看兴趣似乎存在，但实际不会从中感到快乐，参与目的多为摆脱悲观失望或消磨时间，部分患者还会觉得参加活动是负担。一、核心症状三者关系：相互联系、互为因果，在不同患者身上表现不完全一致，可能同时出现三种症状，也可能仅以某一两种症状为突出表现。二、心理症状群1.思维迟缓表现：思维联想速度减慢，患者自我感觉脑子反应迟钝（如描述“脑子像是生了锈一样”“像涂了一层糨糊一样”）。伴随症状：决断能力降低，优柔寡断、犹豫不决，甚至对日常小事难以决定；主动言语减少，语速明显减慢，语音变低，严重者无法正常与他人交流。二、心理症状群认知功能损害常见表现：难以忘记过去的糟糕经历，注意力下降，反应时间延长，注意事物不能持久，导致学习、工作效率下降。其他症状：抽象概括能力下降、学习能力降低、言语流畅性变差。特点：大多数患者存在认知功能损害，部分患者即使抑郁情绪缓解，认知受损仍难以恢复。二、心理症状群3.负性认知模式认知特点：对自己、所处世界及未来存在负性、歪曲的认知。具体表现：对自己：认为无价值、有缺陷、不值得人爱。对环境：看作是灾难性的，有许多无法克服的障碍。对未来：没有信心，感到没有希望，甚至悲观绝望。常见负性认知类型：非此即彼（极端化思维）、灾难化（消极预测未来）、贴标签（固定化负面结论）、选择性关注（仅注意消极细节）等。二、心理症状群4.自责自罪基础：在悲观失望的基础上产生。表现：认为自己犯下不可饶恕的错误，即使轻微过失也痛加责备，将自己视为家庭和社会的巨大负担。严重情况：对过失无限制“上纲上线”，产生深深的内疚甚至罪恶感，认为自己罪孽深重需受惩罚，甚至达到罪恶妄想程度。二、心理症状群5.自杀观念和行为观念：感到生活无意义，活着没意思，脑子里反复出现与死亡相关的念头，策划自杀（时间、地点、方式），认为“结束生命是解脱”“自己活在世上是多余的”。1行为：最终可能发展为自杀行为，是抑郁障碍最严重的症状和最危险的后果之一。2特殊情况：部分患者出现“扩大性自杀”，认为亲人活着也痛苦，会先杀死亲人再自杀，后果极其严重。3临床提示：需对有自杀观念或企图的患者高度警惕，做好风险评估和预防。4二、心理症状群6.精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞：特征：行为和言语活动显著减少，思维发动迟缓，行为上显著持久抑制。表现：行为迟缓，生活懒散、被动，独坐一旁不与人沟通或整日卧床；严重者无法顾及个人卫生（蓬头垢面、不修边幅），甚至达到亚木僵或木僵状态。精神运动性激越：特征：与迟滞相反，动作行为和言语活动显著增加。表现：大脑持续紧张，反复思考无意义、无条理的事情，无法集中注意力，思维效率下降；行为上烦躁不安、紧张，手指抓握、搓手顿足、坐立不安或来回踱步。二、心理症状群7.焦虑表现：心烦、担心、紧张、无法放松，担心失控或发生意外；易激惹、冲动，因过度担忧而注意力不集中。01躯体症状：常出现胸闷、心慌、尿频、出汗、坐立不安等，有时躯体症状会掩盖主观焦虑抑郁体验，成为临床主诉。02特点：常与抑郁症状共存，是抑郁障碍的主要症状之一。03二、心理症状群8.精神病性症状常见症状：严重患者可出现幻觉或妄想。与心境协调的症状：内容多与抑郁心境相关，如罪恶妄想（认为应受惩罚）、无价值妄想（认为自己一无所有）、躯体疾病或灾难妄想（坚信患难治病或有灾难降临）、嘲弄性或谴责性幻听等。与心境不协调的症状：与抑郁主题无关，如被害妄想、无情感背景的幻听等。自知力多数情况：患者自知力完整，能主动求治并描述病情和症状。特殊情况：严重患者（尤其有明显自杀倾向或伴精神病性症状者）自知力不完整甚至缺乏，无法正确认识自身状态，甚至失去求治愿望。二、心理症状群三、躯体症状群睡眠障碍地位：是抑郁障碍最常出现的躯体症状之一。表现形式：早段失眠（入睡困难）：最为多见，睡眠潜伏期一般超过30分钟。中段失眠（睡眠轻浅、多梦）。末段失眠（早醒）：最具特征性，一般比平时早醒2～3小时，醒后无法再次入睡。特殊情况：非典型抑郁障碍患者可能出现睡眠过多。三、躯体症状群2.与自主神经功能紊乱相关的症状常见表现：头晕、头痛、心慌、心悸、出汗、皮肤感觉异常（冷热感和发麻感）等。内脏功能紊乱：如消化道分泌和蠕动下降、尿频尿急等。就诊特点：常由综合医院转诊至精神专科门诊。三、躯体症状群3.进食紊乱典型表现：食欲减退伴体重减轻。轻者：食不知味、没有胃口，但进食量无明显减少，体重一段时间内改变不明显。严重者：完全丧失进食欲望，对既往喜欢的食物也不感兴趣，甚至不愿提吃饭；进食后感觉腹胀、胃部不适，体重明显下降，甚至出现营养不良。特殊情况：非典型抑郁障碍患者会出现食欲亢进和体重增加。三、躯体症状群4.精力下降表现：无精打采、疲乏无力、懒惰。患者感受：常诉说“太累了”“没有精神”“什么都没做也感到疲惫不堪”，觉得自己整个人垮了、散架了，筋疲力尽、能力下降。三、躯体症状群5.性功能障碍常见症状：性欲减退乃至完全丧失；部分患者虽勉强维持性行为，但无法从中体验到乐趣。女性特有：可出现月经紊乱、闭经等症状。第四节

临床分型一、单次发作抑郁障碍定义：表现为1次持续时间至少2周的抑郁发作，且既往无抑郁发作史。核心特征：以显著而持久的心境低落为主要临床特征，临床表现从闷闷不乐到悲痛欲绝不等。病程特点：大多数可缓解，部分可能存在残留症状或转为慢性病程。二、复发性抑郁障碍定义：出现2次以上的抑郁发作，且2次发作间隔的至少数个月内没有显著的心境紊乱。三、恶劣心境障碍既往名称：过去称为抑郁性神经症，ICD-10中也称为“恶劣心境”。01核心特征：以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂或轻躁狂