百度胃癌教学课件

胃癌教学课件胃癌定义与概述基本定义胃癌是一种起源于胃上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的任何部位，但多见于胃窦部和胃小弯侧。在病理学上，胃腺癌是最常见的类型，约占所有胃癌的90%以上。作为消化系统常见的恶性肿瘤之一，胃癌在全球恶性肿瘤发病率中位居第三位，仅次于肺癌和结直肠癌，是严重威胁人类健康的重大疾病。全球流行病学100万年新发病例全球每年约有100万新发胃癌病例，是全球第五大常见癌症50%中国病例占比中国胃癌病例约占全球总数的一半，是胃癌高发区域78万年死亡病例全球每年约有78万人死于胃癌，是癌症死亡原因的第三位国内流行病学中国胃癌流行特点年死亡率约26/10万，显著高于全球平均水平男女比例约为2:1，男性发病率明显高于女性地区分布不均，北方高于南方，农村高于城市山西、河南、河北、陕西等地区为高发区年龄分布集中在40-70岁，高峰在60岁左右高危人群与发病趋势年龄因素40岁以上人群胃癌发病率明显增加，60-70岁达到高峰随着人口老龄化，胃癌总体患者数量呈上升趋势性别差异男性发病率约为女性的2倍这可能与男性吸烟、饮酒等不良生活习惯更为普遍有关幽门螺杆菌感染HP感染者胃癌发生风险增加3-6倍中国HP感染率约40-60%，是胃癌高发的重要原因胃癌病因幽门螺杆菌感染HP是I类致癌因子，通过引起慢性炎症、产生毒素、诱导细胞增殖异常等途径促进胃癌发生饮食因素高盐、腌制食品、熏烤食品、亚硝胺类物质增加胃癌风险；新鲜蔬果摄入不足也是重要危险因素吸烟与饮酒长期吸烟者胃癌风险增加1.5-2.5倍；过量饮酒特别是高浓度酒精也增加胃癌发生率遗传因素发病机制胃癌发生的"瀑布模型"胃癌发生是一个多步骤、多因素参与的渐进过程，通常遵循"慢性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→早期胃癌→进展期胃癌"的发展路径，这一过程可能持续10-20年。分子病理机制胃癌的分子机制涉及多种基因变异与信号通路异常：抑癌基因失活：TP53、CDH1、RUNX3等原癌基因激活：HER2、MET、FGFR2等信号通路异常：Wnt/β-catenin、PI3K/AKT等DNA修复基因缺陷：MSI-H、MLH1等幽门螺杆菌与胃癌致癌机制HP通过CagA毒力蛋白干扰细胞信号，诱导炎症反应，产生氧化应激，促进基因不稳定性，从而诱发癌变风险增加HP感染可使胃腺癌风险增加6倍左右，长期感染者胃癌终生风险约为1-3%菌株差异携带CagA阳性、VacAs1m1基因型的HP菌株致癌性更强，不同地区菌株毒力存在差异根除获益胃癌临床表现早期胃癌早期胃癌症状轻微且非特异性，容易被忽视：上腹部不适或轻微疼痛（可能与进食相关）食欲减退、食后饱胀感恶心、嗳气、消化不良约有20-30%患者完全无症状症状的非特异性是导致早期胃癌诊断率低的重要原因进展期胃癌随着疾病进展，症状变得更加明显：持续性上腹疼痛，不随进食改变明显的食欲下降和体重减轻消化道出血（黑便、呕血）吞咽困难（贲门部肿瘤）顽固性呕吐（幽门梗阻）贫血、乏力、营养不良体征与并发症早中期体征早期和部分中期胃癌患者往往无明显体征，这也是胃癌难以早期发现的原因之一。部分患者可出现上腹部压痛，但缺乏特异性。晚期体征上腹部可触及包块（约30%晚期患者）左锁骨上淋巴结肿大（Virchow结节）腹水、肝肿大（肝转移）直肠前隔触及硬结（Blumer架）常见并发症出血：可表现为呕血、黑便穿孔：急性腹膜炎表现梗阻：主要见于贲门或幽门部位肿瘤转移：肝脏、腹膜、卵巢等常见转移部位分型——Borrmann分型I型：息肉型肿瘤呈明显的息肉样或菜花样突起生长，基底较宽，边界清楚约占进展期胃癌的5%，预后相对较好II型：溃疡型肿瘤中央有溃疡，边缘隆起，界限较清楚约占35%，预后次之III型：浸润型肿瘤伴有溃疡，但边缘不规则，浸润扩展至周围约占50%，预后较差IV型：弥漫型肿瘤广泛浸润胃壁，但表面缺乏明显突起，导致胃壁增厚、胃腔缩小（皮革胃或瓶状胃）约占10%，预后最差Lauren分型肠型（intestinaltype）形成腺管结构，类似肠上皮多见于老年男性好发于胃窦部多与慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生相关与幽门螺杆菌感染关系更密切生长方式多为膨胀型倾向于血行转移预后相对较好弥漫型（diffusetype）缺乏腺管结构，以单个或小团细胞浸润为特征多见于年轻人和女性可发生于胃的任何部位与萎缩和肠化关系不明显常见印戒细胞生长方式为浸润型倾向于腹膜转移胃癌的病理腺癌（>90%）最常见类型，来源于胃黏膜上皮细胞按分化程度分为高分化、中分化和低分化印戒细胞癌细胞内含大量黏液，核被挤向一侧形成"印戒"状预后差，易发生腹膜转移黏液腺癌特点是肿瘤细胞产生大量细胞外黏液黏液含量超过50%者定义为黏液腺癌诊断流程总览临床表现评估详细询问症状、体征、高危因素及家族史特别关注报警症状：体重减轻、吞咽困难、消化道出血等内镜检查与活检胃镜检查是胃癌诊断的首选方法疑似病变部位多点活检（≥7块）病理学诊断是确诊胃癌的金标准影像学检查胸腹盆增强CT：评估局部侵犯程度及远处转移超声内镜（EUS）：评估肿瘤浸润深度和局部淋巴结情况PET-CT：用于评估不明确的远处转移分期与治疗决策基于TNM分期系统进行临床分期内镜检查内镜技术普通白光内镜：基础检查方法，可发现黏膜异常放大内镜：观察表面微结构和微血管形态窄带成像（NBI）：增强黏膜表面微血管显示色素内镜：使用染料（如靛胭脂）增强对比共聚焦激光内镜：提供类似组织学的实时图像内镜检查要点：系统观察全胃，包括贲门、胃底、胃体、胃角和胃窦可疑病变进行仔细检查并拍照记录取足够数量的活检标本（≥7块）内镜检查是胃癌诊断的金标准。图示为窄带成像（NBI）下的早期胃癌，可见异常的微血管形态。活检是确诊的关键步骤，应取足够数量和质量的组织样本。影像学检查计算机断层扫描（CT）优势：全面评估肿瘤局部侵犯范围、区域淋巴结和远处转移情况胸腹盆三部位增强CT是胃癌术前分期的基本检查准确性：T分期约70-80%，N分期约65-75%超声内镜（EUS）优势：准确评估肿瘤浸润深度（特别是早期胃癌）和近周淋巴结情况对T1-T2期诊断敏感性高，可指导内镜下切除适应症评估准确性：T分期约80-90%，近周N分期约70-80%PET-CT优势：发现常规检查不易发现的远处转移灶主要用于评估分期不明确或怀疑有远处转移的患者局限性：对黏液型或弥漫型胃癌敏感性较低胃癌实验室检查肿瘤标志物常用肿瘤标志物包括：CEA（癌胚抗原）：约30-40%的胃癌患者阳性CA19-9：约30-50%的胃癌患者阳性CA72-4：特异性较好，约40-50%阳性率CA125：主要用于腹膜转移评估局限性：敏感性和特异性有限，早期胃癌常为阴性不能作为筛查或确诊依据主要用于辅助诊断、疗效评估和随访监测其他实验室检查常规血液检查：贫血（尤其是缺铁性贫血）常见于出血性胃癌血沉、C反应蛋白等炎症指标可能升高生化检查：肝肾功能评估患者一般状况和手术耐受性低蛋白血症提示营养状态不良肝酶异常可能提示肝转移幽门螺杆菌检测：快速尿素酶试验、13C呼气试验、血清学检测等早期胃癌与进展期胃癌早期胃癌定义：肿瘤仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，无论是否有淋巴结转移特点：约占新诊断胃癌的10-20%（中国）日本和韩国由于筛查计划占比可达50%以上内镜下可表现为凸起型、平坦型或凹陷型症状轻微或无症状五年生存率>90%（无淋巴结转移时）治疗：符合条件者可行内镜下切除（EMR/ESD）高危因素存在时需考虑外科手术进展期胃癌定义：肿瘤侵及胃肌层及更深特点：约占我国新诊断胃癌的80-90%症状明显，可有腹痛、消瘦、贫血等淋巴结转移风险明显增加五年生存率随分期下降：IB期：约80%II期：约60%III期：约30-40%IV期：<10%治疗：以外科根治为主TNM分期（AJCC/UICC最新版）T分期（原发肿瘤）Tis：原位癌，仅局限于上皮内T1：肿瘤侵及黏膜层(T1a)或黏膜下层(T1b)T2：肿瘤侵及固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层，未穿透浆膜T4：肿瘤穿透浆膜(T4a)或侵犯邻近器官结构(T4b)N分期（区域淋巴结）N0：无区域淋巴结转移N1：1-2个区域淋巴结转移N2：3-6个区域淋巴结转移N3a：7-15个区域淋巴结转移N3b：≥16个区域淋巴结转移M分期（远处转移）M0：无远处转移M1：有远处转移（包括腹膜转移、肝转移、非区域淋巴结转移、肺转移等）腹腔细胞学阳性（腹腔冲洗液中检出肿瘤细胞）也应归为M1分期指导治疗0期和I期（早期）符合条件的T1a肿瘤：内镜下切除（EMR/ESD）不适合内镜治疗的T1和T2N0肿瘤：根治性手术高危T1b和T2N+肿瘤：根治性手术+辅助化疗II期和III期（局部进展期）T3-4或N+肿瘤：多学科综合治疗优选策略：新辅助化疗→根治性手术→辅助化疗或直接手术→辅助化疗/放化疗IV期（转移期）姑息性全身治疗为主（化疗、靶向治疗、免疫治疗）姑息性手术：控制出血、梗阻等并发症局部治疗：如射频消融、放疗等治疗总原则早期胃癌治疗原则追求根治性与功能保存的平衡内镜下切除适应症：分化型黏膜内癌（T1a）无溃疡，直径≤2cm无淋巴结转移证据内镜下切除术后应根据病理结果决定是否需要追加手术不符合内镜治疗条件者应行根治性手术进展期胃癌治疗原则综合治疗理念贯穿全程根治性手术是基础（R0切除）围手术期化疗显著改善预后手术范围和淋巴结清扫应基于分期决定多学科团队（MDT）决策个体化治疗策略（考虑患者年龄、体能状态、合并症等）手术治疗方式内镜下治疗内镜黏膜切除术（EMR）：适用于小的（<2cm）黏膜内肿瘤内镜黏膜下剥离术（ESD）：可处理较大病灶，一块完整切除率高优势：微创、保留胃功能、恢复快胃次全切除术适用于胃窦、胃体下部肿瘤切除约70-80%的胃重建方式：BillrothI/II式或Roux-en-Y式保留部分胃功能，术后生活质量较好全胃切除术适用于胃上部、弥漫型或多发肿瘤切除整个胃及部分食管、十二指肠重建方式：主要为Roux-en-Y式食管空肠吻合术后需终身补充维生素B12腹腔镜与开放手术对比腹腔镜手术优势：创伤小，出血少术后疼痛轻，恢复快住院时间短，并发症发生率低美观，患者满意度高局限性：技术要求高，学习曲线长手术时间可能延长对晚期或巨大肿瘤操作困难设备成本高适应证：早期胃癌局部进展期胃癌（由有经验的中心开展）开放手术优势：直接暴露手术野，操作更直观适用于各种复杂情况对进展期病例可实施更彻底的清扫处理突发状况更灵活局限性：创伤大，术后恢复较慢并发症风险相对较高住院时间较长疤痕较明显适应证：高度局部进展的肿瘤邻近器官受侵需联合切除者化疗方案新辅助化疗目的：降期、提高R0切除率、早期控制微转移适应证：局部进展期（T3-4或N+）可切除胃癌常用方案：FLOT：5-FU+亮丙瑞林+奥沙利铂+多西他赛SOX：奥沙利铂+替吉奥XELOX：奥沙利铂+卡培他滨疗程：通常2-4个周期，然后评估后手术辅助化疗目的：清除残留的微转移灶，降低复发风险适应证：II期及以上胃癌根治术后常用方案：XELOX：奥沙利铂+卡培他滨SOX：奥沙利铂+替吉奥FOLFOX：奥沙利铂+亮丙瑞林+5-FU疗程：通常6-8个周期姑息化疗目的：控制肿瘤进展，延长生存，改善症状适应证：不可切除或转移性胃癌常用方案：一线：含铂双药（XELOX/SOX等）二线：紫杉类、伊立替康等三线：替吉奥、阿帕替尼等治疗持续至疾病进展或不能耐受靶向治疗与免疫治疗靶向治疗HER2靶向：曲妥珠单抗（赫赛汀）：用于HER2阳性胃癌HER2阳性率约10-20%，多见于肠型胃癌与化疗联合使用可延长生存期约2.7个月血管靶向：雷莫芦单抗：VEGFR2单抗，二线治疗阿帕替尼：VEGFR2小分子抑制剂，三线治疗其他靶向药物：克唑替尼：针对MET扩增伊马替尼：针对c-KIT突变免疫治疗PD-1/PD-L1抑制剂：纳武利尤单抗：用于胃癌三线治疗帕博利珠单抗：用于MSI-H/dMMR胃癌卡瑞利珠单抗：中国自主研发生物标志物：MSI-H/dMMR状态（约5-10%的胃癌）PD-L1表达（CPS≥1）TMB-H（高肿瘤突变负荷）联合治疗策略：免疫+化疗：成为一线治疗新标准放疗及姑息治疗放射治疗辅助放疗：用于R1/R2切除或D0/D1清扫的患者新辅助放化疗：降低局部进展期肿瘤的体积，提高切除率姑息放疗：缓解出血、疼痛或梗阻症状剂量：术前45-50.4Gy/25-28次，术后45-54Gy/25-30次姑息治疗姑息性手术：如胃空肠吻合术解除梗阻内镜介入：支架植入、内镜下止血、光动力治疗等介入治疗：经动脉栓塞、射频消融等营养支持：口服营养补充、肠内/肠外营养症状管理疼痛控制：三阶梯镇痛方案，包括非甾体抗炎药、弱阿片类和强阿片类药物恶心呕吐：5-HT3受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂营养不良：营养咨询、食欲刺激剂心理支持：患者及家属心理干预预后影响因素1肿瘤分期最重要的预后因素，分期越早预后越好：IA期：5年生存率>90%IB期：5年生存率80-85%II期：5年生存率50-70%III期：5年生存率20-40%IV期：5年生存率<10%2病理类型Lauren分型：肠型优于弥漫型分化程度：高分化优于低分化特殊类型：印戒细胞癌预后较差组织学反应：肿瘤周围淋巴细胞浸润多预后较好3手术因素切除范围：R0（无残留）优于R1（显微残留）和R2（肉眼残留）淋巴结清扫范围：D2优于D1手术并发症：并发症发生与预后负相关4分子标志物HER2过表达：预后较差，但可使用曲妥珠单抗MSI-H：预后较好，对免疫治疗敏感E-cadherin突变：与弥漫型胃癌和较差预后相关PD-L1表达：与免疫治疗反应相关5患者因素年龄：老年患者并发症风险高，预后较差体能状态：ECOG评分低者预后好合并症：合并症多预后差胃癌预防与筛查一级预防针对病因的预防措施：幽门螺杆菌筛查与根除：高危人群推荐检测并治疗饮食干预：增加新鲜蔬果摄入减少腌制、熏制、烧烤食品控制盐摄入量生活方式：戒烟限酒保持健康体重适量运动避免慢性胃炎长期刺激二级预防（筛查）适合筛查的高危人群：40岁以上人群，尤其是男性胃癌家族史慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生患者既往胃部手