中医医生免责协议书模板

中医医生免责协议书模板甲方（患者/家属）：姓名：性别：年龄：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（中医医生）：姓名：性别：年龄：身份证号：执业医师证书编号：所在医疗机构名称：联系地址：联系电话：鉴于甲方因自身健康需求，希望接受乙方提供的中医诊疗服务，为明确双方在诊疗过程中的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，达成如下免责协议：一、服务内容及方式（一）服务内容乙方根据甲方的症状、体征及相关检查结果，运用中医理论和方法为甲方提供个性化的诊疗服务，包括但不限于中医诊断、中药处方、针灸、推拿、拔罐、艾灸等中医特色治疗手段。具体的诊疗项目和方案将根据甲方的实际情况由乙方确定，并在诊疗过程中根据甲方的病情变化进行调整。（二）服务方式乙方在其所在的医疗机构内为甲方提供诊疗服务。甲方应按照乙方的安排，按时前来接受治疗，并遵守医疗机构的相关规章制度。二、双方权利和义务（一）甲方权利和义务1.权利（1）有权了解乙方的执业资质和诊疗经验，要求乙方对诊疗方案进行详细解释。（2）有权要求乙方对诊疗过程中知悉的甲方个人隐私和病情信息予以保密。（3）在诊疗过程中，有权对乙方的诊疗行为提出合理的意见和建议。2.义务（1）如实向乙方提供自己的健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。（2）按照乙方的诊疗方案按时接受治疗，遵守医嘱，包括按时服药、注意饮食禁忌、适当休息等。（3）配合乙方进行必要的检查和治疗，不得干扰乙方的正常诊疗工作。（4）按照医疗机构的收费标准及时支付诊疗费用。（二）乙方权利和义务1.权利（1）有权要求甲方如实提供与诊疗相关的信息，以便准确诊断病情。（2）根据甲方的病情和身体状况，有权自主决定诊疗方案和治疗手段。（3）按照医疗机构的收费标准收取诊疗费用。2.义务（1）具备合法有效的执业医师资格，严格按照相关法律法规和医疗行业规范为甲方提供诊疗服务。（2）对甲方的病情进行全面、细致的检查和诊断，制定合理的诊疗方案，并向甲方详细说明诊疗方案的内容、可能的风险和注意事项。（3）在诊疗过程中，密切观察甲方的病情变化，及时调整诊疗方案。（4）对甲方的个人隐私和病情信息予以保密，未经甲方同意，不得向任何第三方披露。三、免责范围（一）不可抗力因素因不可抗力因素，如自然灾害、战争、政府行为等导致乙方无法正常为甲方提供诊疗服务或造成甲方损害的，乙方不承担责任。但乙方应及时通知甲方，并采取合理的措施减少损失。（二）甲方自身原因1.若甲方隐瞒或虚报自己的健康状况、既往病史、过敏史等信息，导致乙方无法准确诊断病情或采取了不恰当的治疗措施，由此产生的不良后果由甲方自行承担。2.甲方未按照乙方的诊疗方案按时接受治疗、不遵守医嘱，如自行增减药量、不注意饮食禁忌等，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方不承担责任。3.甲方在诊疗过程中不配合乙方的检查和治疗，干扰乙方的正常诊疗工作，导致诊疗效果不佳或出现意外情况的，乙方不承担责任。（三）医疗意外和难以避免的并发症在中医诊疗过程中，可能会出现一些医疗意外和难以避免的并发症，如针灸过程中可能出现的晕针、滞针，推拿过程中可能出现的局部肌肉损伤等。对于这些在现有医学科学技术条件下无法完全预见、防范和避免的情况，乙方在尽到合理的注意义务和诊疗义务的前提下，不承担责任。（四）个体差异由于个体体质和病情的差异，同一治疗方法和药物对不同的人可能会产生不同的效果。乙方在为甲方提供诊疗服务时，已经根据甲方的具体情况制定了合理的诊疗方案，但如果甲方因个体差异出现了与预期不同的治疗反应或不良后果，乙方不承担责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议的约定如实提供相关信息，导致乙方无法正常开展诊疗工作或造成乙方损失的，甲方应承担赔偿责任。2.甲方未按照约定支付诊疗费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停为甲方提供诊疗服务，并有权通过法律途径追讨欠款。3.甲方违反本协议约定的其他义务，给乙方造成损失的，应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方不具备合法有效的执业医师资格或违反相关法律法规和医疗行业规范为甲方提供诊疗服务，给甲方造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。2.乙方未按照本协议的约定对甲方的个人隐私和病情信息予以保密，导致甲方受到损害的，乙方应承担赔偿责任。3.乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。五、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次诊疗服务结束之日